骨外固定的适应证

一、骨外固定在创伤外科应用

1、伴有广泛软组织损伤的严重开放性骨折。

2、伴有软组织损伤的严重的近关节部位骨折。

3、多发骨折，患者全身情况不稳定。

4、儿童长骨骨折。

5、骨折不愈合及骨髓炎。

6、大段骨缺损。

7、骨折合并烧伤。

8、骨折导致的骨及关节畸形。

二、骨外固定在矫形外科应用

1、肢体畸形的矫正：如膝关节内、外翻畸形，股骨、胫骨弯曲畸形，髋内翻，胫骨假关节，骨不连等。

2、骨延长矫正短肢畸形。

3、关节畸形的矫治。如：马蹄足、膝关节屈曲畸形、髋臼发育不全及髋关节脱位，等。

4、关节融合术。

5、骨关节炎及关节僵硬。

6、股骨头坏死及扁平髋。

7、骨肿瘤骨缺损及截肢残端延长。

8、肢体缺血性疾病，如：糖尿病肢端缺血、肢体动脉炎，等。

三、骨外固定的优势

1、能为骨断端提供稳定而又有弹性的固定。

2、创伤小，操作简单。

3、便于开放伤口的处理，又能保证骨断端可靠的固定。

4、术后根据情况，可进行适当的调整。

5、根据情况，可对骨断端间施以挤压力、牵伸力或中和力。

6、穿针操作远离骨断端区域，对局部血运干扰极小，有利于骨愈合。

7、合并伤口感染及污染严重时，外固定应为首选。

8、合并烧伤及广泛软组织损伤时，也应首选外固定。

9、无需二次开放手术取内固定物。

外固定肢体穿针技术

一、固定针的规格、型号

1、克氏针：0.5-1.0，1.5/1.8/2.0/2.5/3.0/3.5x/x/xxmm，等。

2、斯氏针及骨圆针：4.0/4.5/5.0x/xmm

3、橄榄针：中间带有球形隆起、头部呈扁棱形的钢针。

4、螺纹针：头部有螺纹，2.0~6.0x80~mm

二、固定针的选择

1、外固定支架的需要：全针主要用于环式外固定支架，螺纹针主意用于单边式外固定支架。

2、骨的密度：干垢端，骨质疏松时，交叉全针、橄榄针及螺纹较粗的针。

3、固定的强度要求：成人肌肉力量强大、骨折断端不稳定、肢体延长及关节部位畸形矫正时，通常对固定的强度要求较高，应适当选用粗针及增加固定针的数量。

4、骨的形状、大小：骨的大小粗细决定所选用固定针的直径。

5、肢体的软组织：软组织丰厚时，应选用半针；软组织缺损、溃疡及合并感染烧伤时，局部选用细针及半针，在远离部位辅助加针；软组织挛缩及瘢痕时，应适当增加固定针的数量及选用较粗的固定针。

6、治疗的目标：肢体延长〉3cm及持续治疗的时间较长时，应适当增加固定针的数量及选用较粗的固定针；行骨转移技术时，应选用橄榄针。

三、穿全针技术要求

1、选择软组织较薄的区域，避开创面感染及污染严重的区域。

2、选择解剖不太复杂的部位，避开知名的血管、神经及肌腱分布密集的区域。

3、避免穿针的高能量损伤，适当控制穿针速度；间歇停顿穿针及用酒精湿敷冷却；当针贯穿骨干后快速通过软组织至皮外。

4、保持与软组织及骨骼纵面的垂直进针及成一直道，避免分层。

5、选用表面光滑的钢针，不能使钢针折弯。

6、需要通过腱性组织及肌肉组织较厚时，适当扩充针道。

7、针孔周围皮肤张力较大时，可适当切开。

8、不同部位及器械穿钢针的要求

四、螺纹针技术要求

1、螺纹针用于单边式外固定支架及环式外固定支架的辅助应用。

2、骨干选用螺纹较细的皮质螺纹针，干垢端选用螺纹较粗的松质螺纹针。

3、操作：做皮肤切口长约1.0-1.5cm，钝性分离筋膜及皮下组织至骨面；插入带套芯的螺钉套筒到骨，确认螺钉套筒位于骨干中线上并与骨干长轴垂直，去除套芯，用锤子轻敲螺钉套筒，使其前端咬住骨皮质；插入钻头套筒和钻头钻孔达对侧骨皮质；通过螺钉套筒拧入已选好的螺钉。

4、螺纹针呈锥形，一旦植入切忌后退，以免松动。

5、对骨质疏松患者、肌肉力量强大者，选用单边架，骨-架间距离〉4cm时，应增加螺纹针的数量。

6、不同部位选择螺纹针的要求

五、不同部位的穿针要求

（一）骨盆

1、进针部位：髂嵴、髂前下棘到髋臼上缘区域、耻骨支、耻骨体。

2、穿全针技术：根据髂嵴发育情况选针，一般选择3.5-4.5mm表面光滑的克氏针。患者侧卧，从髂前上棘进针至髂嵴粗隆出针，或从髂前上棘进针至髂后上棘出针，针行走于髂骨板之间。

3、穿半针或螺纹针技术：用直径2.5mm左右钻头钻孔后，直接拧入直径4.0-5.0mm的螺纹半针。髂嵴区进针时应与矢状面成15~20度角，以顺应骨盆壁的倾斜度，保持钢针在内外层皮质之间，深入5-6cm。髂前下棘处软组织厚，切开皮肤后，用直止血钳钝性顺肌纤维方向分开，插入保护套管，朝骶髂关节方向进针，保证不能穿入髋关节。耻骨区进针应注意保护好股部血管神经及精索。

（二）髋部

1、进针部位：大转子周围

2、穿全针技术：从前向后外，避开髋部血管神经，先伸直髋关节穿过屈肌群至对侧后，再屈曲髋关节穿出皮肤。3、穿半针或螺纹针技术：通常选用3.5-6.0mm的钢针或螺纹针，大转子及以下3cm内，由外向内垂直骨干对侧皮质出针，或向内上倾斜-度，斜向股骨颈进针，不能穿出股骨头进入关节。髋臼上缘也是最佳的穿针部位，注意勿进入髋臼及穿出髂骨内壁。

（三）股骨

1、进针部位：全段股骨，最适合的部位是股骨髁。

2、穿全针技术：避开股部血管神经，经屈肌与伸肌间隙穿针，必须穿过肌肉及髂胫束时，行皮肤小切口，潜行扩开深筋膜、髂胫束和肌肉，穿针时屈曲膝关节。股骨髁部选择由外向内，穿针时屈曲膝关节。

3、穿半针或螺纹针技术：通常选用3.5-6.0mm的钢针或螺纹针，由外向内垂直骨干对侧皮质出针。采用皮下小切口，深筋膜、髂胫束和肌肉潜行扩大，应用螺纹针时，要先置放套管。完成穿针及外固定操作后，被动屈伸膝关节，保持其原有的活动度。

（四）胫骨

1、进针部位：全段胫骨，最适合的部位是胫骨上下端。

2、穿全针技术：避开小腿部血管神经，经肌间隙穿针，必须穿过肌肉时，行皮肤小切口，潜行扩开深筋膜和肌肉，穿针时跖曲踝关节。在胫骨上下端穿全针较安全，由内向外或由外向内穿针，可以避开血管神经，应尽量避开肌腱，切忌从肌腱内穿过。贯穿腓骨头时，注意伤及腓总神经。胫骨下端穿针注意伤及踝内侧胫后动脉、神经和大隐静脉。

3、穿半针或螺纹针技术：通常选用3.5-6.0mm的钢针或螺纹针，垂直胫骨内侧骨面或垂直胫骨纵轴，由内向外或由前向后出对侧皮质。一般不主张由外向内穿针，如必须由外向内穿针，采用皮下小切口，深筋膜和肌肉潜行扩大，应用螺纹针时，要先置放套管。完成穿针及外固定操作后，被动屈伸踝关节，保持其原有的活动度。

（五）足部

1、进针部位：跟骨、距骨、跗骨、跖骨。

2、穿全针技术：跟骨穿针—由内向外，避开踝内侧血管神经均可穿针，矫正跟骨内翻及骨质疏松明显时，应选择橄榄针。距骨穿针--由内向外，避开踝内侧血管神经及踝外侧的腓骨长短肌腱均可穿针。跗骨穿针—避开肌腱，由内向外或由外向内横向穿针，尽量穿及关节面。跖骨穿针—选择1.5~3.0mm的尖头光滑钢针，保持1-5跖骨呈一平面，由内向外或由外向内横向穿过1-5跖骨，至少应穿包括1、5跖骨的3根以上跖骨。跖骨明显内收畸形时，应选择橄榄针，球形隆起置于内侧第1跖骨。

3、穿半针或螺纹针技术：通常选用3.0-5.0mm的钢针或螺纹针，垂直跟骨或距骨，避开踝内侧血管神经，由内向外出对侧皮质。

（六）、肱骨穿针

1、进针部位：全段肱骨，最适合的部位是肱骨髁和肱骨头。

2、穿全针技术：在肱骨干部位尽量避免穿全针，穿针时避开上臂血管神经，经屈肌与伸肌间隙穿针，必须穿过肌肉时，行皮肤小切口，潜行扩开深筋膜和肌肉，穿针时轻度前屈及外展肩关节、屈曲肘关节。肱骨髁部选择由外向内，穿针时屈曲肘关节。

3、穿半针或螺纹针技术：通常选用3.5-5.0mm的钢针或螺纹针，由外向内垂直骨干对侧皮质出针。采用皮下小切口，深筋膜和肌肉潜行扩大，应用螺纹针时，要先置放套管。完成穿针及外固定操作后，被动屈伸肘关节，保持其原有的活动度。

左侧上臂穿针平面图

右侧上臂穿针平面图

（七）、前臂

1、进针部位：前臂全段

2、穿全针技术：避开前臂血管神经，经肌间隙穿针，必须穿过肌肉时，行皮肤小切口，潜行扩开深筋膜和肌肉。应尽量避开肌腱，切忌从肌腱内穿过。尽量避免贯穿尺、桡双骨，以影响前臂的旋转功能。

3、穿半针或螺纹针技术：通常选用3.5-5.0mm的钢针或螺纹针，垂直表浅的骨面，由后向前出对侧皮质及在两侧面，避免从前向后穿针。采用皮下小切口，深筋膜和肌肉潜行扩大，应用螺纹针时，要先置放套管。完成穿针及外固定操作后，被动屈伸腕关节及肘关节，保持其原有的活动度。

左前臂穿针分布图

右前臂穿针分布图

（八）、手部

1、进针部位：所有掌骨及指骨

2、穿全针技术：选择偏于手背侧，避开手部血管神经及肌腱，切忌从肌腱内穿过。行皮肤小切口，潜行扩开深筋膜和分开肌腱及肌肉。尽量避免贯穿所有掌骨，以影响手部功能。

3、穿半针或螺纹针技术：通常选用2.5-4.0mm的钢针或螺纹针，垂直表浅的骨面，由后向前出对侧皮质及在两侧面，避免从前向后穿针。采用皮下小切口，深筋膜和肌肉潜行扩大、推开肌腱，应用螺纹针时，要先置放套管。完成穿针及外固定操作后，被动屈伸各指间及掌指关节，保持其原有的活动度。

手部切割面及穿针分布图

骨外固定术后管理及并发症防治

一、术后管理

1、术后一般处理：酌情应用抗菌素。适当抬高患肢以减轻肿胀，也可借助支架将患肢悬吊抬高。用支架或托板防止足或腕下垂。

2、针孔护理：保持针孔的清洁、干燥，应用无菌纱布对较厚的软组织给予固定。

3、功能锻炼：尽早进行关节功能锻炼；保证固定稳定时，适当进行负重锻炼。

4、外固定器的管理：保持清洁，定期检查钢针有无松动，拧紧各螺母。

5、关节牵伸矫形时，要保持足够的关节间隙（5-10mm），以防关节面的挤压。

6、软组织牵伸及肢体延长时，保持肢体水平牵伸速度不能大于1mm/d，每天分4-6次进行。

7、骨外固定器的拆除：

（1）一般以骨愈合情况，决定是否拆除骨外固定器。

（2）外固定也存在应力遮挡效应，当骨断端达到临床愈合标准后，应先放松钢针固定夹或部分拆除外固定组件，降低固定强度，增加骨断端应力刺激，加速愈合及骨改建。待3-4周后，骨良好愈合后，再完全拆除外固定器。

（3）骨断端愈合初期，需要一次拆除外固定器时，必须再用石膏、支具或夹板固定3-4周，减少或免负重至骨良好愈合。

（4）治疗过程中，由于特殊原因必须拆除外固定器时，应更换其他可靠的固定方法。

二、并发症及预防

骨外固定的应用，也可带来某些并发症，主要是针道感染、断针、骨折迟缓愈合、关节僵直和可能损伤神经或血管问题。但如严格执行穿针技术，注意术后护理，掌握骨外固定条件下的骨愈合的生物学与生物力学规律，以及适时配合其他治疗，可使并发症降至最低限度。

（一）固定针并发症

1、固定针松动固定针的松动与适应证的选择、穿针技术、骨质情况，以及一些生物力学因素有关。

常见的原因包括：①固定针周围皮质骨吸收；②固定针的抗扭转能力弱；③骨断端的不稳及过早负重；④骨断端间隙大；⑤钻孔时使用钻头与钢针不配套也容易造成钢针松动。钻头过大直接导致骨孔大于钢针直径；钻头直径过小，导致钢针与骨骼截面张力过大，导致骨骼坏死，而造成针孔扩大。最合适的钻头直径是钻头直径小于钢针直径1mm；⑥进针时反复进退，致使针道扩大；⑦骨质的疏松；⑧针孔感染与固定针松动互为因果。

预防措施：①增加骨断端的接触，减小间隙；②选择合适的外固定刚度，采用双平面及多平面固定；③选择合适的固定针，骨质不良时，选用表面带涂层，生物相容性好的固定针；④正确执行外固定安装及穿针技术；⑤恰当掌握负重锻炼的时间及受力；⑥预防针孔感染；⑦固定针一旦松动，仍需要固定时，应拔除松动的固定针，另选合适部位穿针，但应距原针道3cm以上。

2、针道感染针道感染是最常见和主要的并发症。

常见的原因包括：①针-骨界面不稳，固定针松动；②软组织的丰厚及切割；③针道的不畅、扭曲；④局部的污染；⑤热烧伤及局部坏死组织存留；⑥患者抵抗力降低，易感人群；⑦钢针刺激的组织学反应。

预防及治疗：①正确的穿针技术；②选择合适的穿针部位；③选择高质量的固定针；④合理的框架结构⑤局部皮肤必要的减张；⑥必要的局部软组织固定；⑦保持针孔的清洁干燥；⑧轻度的针道感染，进行局部的处理，减少关节活动；⑨重度的针道感染，局部进行冲洗换药，保持充分的引流，酌情应用抗菌素；⑩针道反复感染形成慢性窦道时，应拔除固定针，窦道彻底清创。

3、钢针断裂主要为应力性疲劳断裂。

螺纹半针一般主要发生于螺纹部、移行部及固定针与连接杆的结合部。全针断裂主要发生在肢体延长时，钢针需要承受较大的应力。

预防及处理：①选择合理的钢针直径及适当的固定针数量；②对固定针的固定要恰当，使各固定针间的应力分布均匀；③固定针不能重复使用及折弯再用；④保持骨断端间的稳定及紧密的接触；⑤恰当的功能锻炼，特别是负重行走；⑥一旦发现断针必须更换固定针，否则影响整体构型的稳定性。

4、针孔骨折

针孔骨折一般见于固定针过粗，导致骨骼局部强度下降有关。当局部应力异常增加的时候，针孔部位成为应力集中点，而造成骨折。在同一水平面多处钻孔，也是导致针孔平面骨折的一个原因。

临床上要求选择固定针的直径要小于骨骼直径的1/20；选择进针点要准确，争取一次成功。钢针位置不佳，当钢针远离连接杆时，可加用矫形垫固定。

（二）骨断端并发症

1、骨的延迟愈合及不愈合骨外固定另一个主要的并发症。

发生的原因：①外固定选择及安装不合理，或手术方法不当，骨断端稳定性不够；②固定的刚度过高，形成应力遮挡；③原始损伤太严重及病变本身的因素；④患者全身状况太差。

预防措施：①合理选择外固定方法；②手术操作微创化；③顺应骨愈合的刚度要求，即早期的可靠固定，后期的弹性固定。

2、骨断端的成角畸形和移位

骨折的处理时均不应发生骨断端的成角畸形和过多的移位，其与外固定支架的力学弱点和外固定的使用不当有关，主要包括：①固定夹的松动。②偏心性固定，框架不稳固。③固定针的把持力度不够，或相互间的剪切力。④骨断端的不稳定。⑤不恰当的功能锻炼；应用多平面的外固定支架是预防骨断端的成角畸形和移位的有效方法。

在截骨矫形时，矫正成角畸形是治疗的目的，截骨端部分的移位有时是需要的、合理的；选择外固定应满足矫形的目的，同时要预防新的成角畸形及不合理的移位。

3、再骨折

主要原因：①应力遮挡作用；②外固定撤除过早；③骨质的费用性疏松；④固定针道的骨折。

预防措施：①顺应骨愈合的刚度要求的固定；②掌握合适外固定撤除时机；③外固定撤除后，局部适当的保护措施；④恰当的功能锻炼方法；⑤骨不连患者应适当延长外固定撤除时间，多保持弹性固定，尤其注意再骨折。

（三）关节并发症

1、关节挛缩

主要见于肢体延长的患者，发生率1-7%，这是由于延长牵伸时影响跨越双关节的肌肉牵拉导致肌力不平衡所致。

股骨延长时，内收肌、腘绳肌、股四头肌等跨越髋、膝关节的肌肉张力增高，使髋膝关节发生屈曲或伸直挛缩畸形。

胫骨延长时，腘绳肌和腓肠肌的牵拉产生屈膝挛缩或马蹄足畸形。

理疗、关节功能锻炼或使用超关节动力夹板及关节牵伸器，可以预防和治疗关节挛缩畸形的发生。

2、关节活动受限

跨关节、邻近关节的固定，大范围的肢体延长，长时间的外固定，以及固定针传过肌肉、肌腱和深筋膜时，均可以导致受波及的关节活动度的下降或僵直。

预防措施：①选择软组织少的部位穿针。②尽可能从肌间隙穿针、不穿过或少穿过肌肉组织。必须经过肌肉组织时，应行潜行扩大针道，及保持对关节影响最小的体位穿针。③穿过深筋膜时，在皮下潜行切开。④对关节影响明显时，尽可能早的拆除外固定。⑤跨关节固定时，在适当情况下，可以放松关节的固定接头，间断活动关节。⑥注意治疗期间的关节功能锻炼。⑦预防针道感染，减轻局部疼痛。⑧外固定拆除后，立即进行关节功能锻炼，必要时应用CPM机。

（四）神经、血管并发症

1、神经损伤

主要原因：①穿针波及神经，分为直接刺伤、缠绕损伤及热烧伤。②神经牵拉伤，分为直接拉伤及神经缺血损伤。

预防及治疗措施：①熟悉穿针部位的神经解剖。②掌握适当的穿针速度。③不能一次过度牵拉。④分次牵伸，及保持合适的牵伸速度。⑤因穿针引起的神经损伤，应立即拔除固定针，更换部位穿针。⑥牵伸过度引起的神经损伤，应退回原位置，观察神经麻痹恢复正常后，再缓慢牵伸（小于1mm/d）。⑦轻度的神经损伤，可以观察及适当应用神经营养药物；神经损伤明显，应用神经营养药物及观察，神经功能恢复不明显时，应行神经探查。

2、血管损伤

主要原因是直接的刺伤或血管缠绕的撕裂损伤。

一旦发现针道明显出血不能控制及肢体短时间出现明显肿胀，应立即手术探查。

3、骨筋膜室综合征

主要原因是血管的损伤、软组织的损伤，或筋膜的牵拉对软组织的挤压、缺血损伤，或为原发损伤导致。

尽早发现、尽早诊断，及时解除损伤因素，早期应用脱水及组织保护药物，必要时果断切开筋膜室减压。

（五）其他

1、固定针尾对其他肢体的划伤。

2、日常生活的不便。

3、心理的障碍。

4、患者能私自调弄外固定。