成人股骨头缺血坏死与髋关节退行性骨关节病都是常见病多发病，近年发病率有上升趋势，二者病理机制截然不同，在工作中有必要进一步加深认识，本文分三部分第一部分大体解剖，第二部分成人股骨头缺血坏死，第三部分髋关节退行性骨关节病，最后总结二者鉴别诊断。

髋部大体解剖

成人股骨头缺血坏死

一、概念

股骨头缺血坏死是各种原因导致的股骨头供血不足或者中断而引起的一系列病理改变，是一种由于骨细胞死亡，继而引起股骨头结构改变引起塌陷和功能障碍的疾病。

二、病因

1、创伤性，主要就是股骨颈骨折髋关节外伤所致

2、非创伤性，主要酗酒、激素治疗等原因

三、病理改变

I期缺血6-12小时，骨髓造血细胞先死亡，12-48小时骨细胞开始死亡，脂肪细胞在血流中断5天后开始死亡。II期在梗死区周围出现反应性出血，坏死与存活骨交界处产生炎性反应，局部骨质吸收。III期为修复期，大量新生血管和增生结缔组织、成纤维细胞和巨噬细胞向坏死区生长，大量新生骨附着在坏死骨小梁表面，死骨被清除。IV期股骨头塌陷合并退行性骨关节病改变。

四、临床表现

好发于30-60岁，男性多见。发病初期无明显症状，首发症状最常见为髋部不同程度疼痛，多表现为关节深部和腹股沟区疼痛，约半数伴有膝部放射痛，随着髋部疼痛加重，患髋呈屈曲、内收挛缩，外展及内收活动受限。

五、股骨头缺血坏死分期

六、各期影像表现

新月征

征象---在平片、CT图像，我们能看到的征象有：新月征：软骨/骨性关节面下骨折塌陷。这是早期的表现之一，是股骨头承重部位下松质骨内或骨骺内积气，表现为该部位与骨化中心之间有一新月形透光区。同时常伴有星芒征异常或消失

星芒征变形或局部硬化

CT轴位图像，股骨头的承重骨小梁形成星状放射表现，即星芒征变形和局灶硬化。

男,38岁,诉右股骨头处疼痛一月,有间歇跛行,有激素服用史,无外伤及其它病史，右侧股骨头坏死

这是一例酗酒导致的双侧成人股骨头缺血坏死（右侧显著）并右侧髂腰囊积液的病例。

这是另一个病例，左侧虽然也有轻度异常，但骨小梁还基本看的清。

平片是骨关节病影像诊断的基础，有一百多年的经验。

右侧髋关节正常，观察骨小梁。

这是一个少见的成人肱骨头、股骨头均发生缺血坏死的病例。

患者男54岁双侧髋关节、肩关节疼痛月余有长期大量饮酒史！！

裂隙征：股骨头内出现透亮骨折线影；阶梯征/台阶征：股骨头骨皮质断裂、塌陷（箭示）。

病因：酗酒、激素、肥胖、外伤......

侧别：可单侧，也可双侧，单侧居多；检查方法选择：可疑（早期）病例，首选平片+MRI；其他时期根据情况，从辐射控制出发，一般建议少选CT。征象观察重点：关节间隙：修复晚期、出现退行性改变之前，关节间隙不变窄；股骨头骨小梁变化、星芒征改变、承重部位塌陷和骨密度改变，等。

髋关节退行性骨关节病

髋关节退行性骨关节病（DDH）又称为髋关节骨性关节炎，是以髋关节软骨退变和其边缘骨质增生为特征的非炎症性病变。病因原发和继发，原发者原因未明，继发者多继发于髋臼发育不良、股骨头缺血坏死、外伤、炎症等。

病理改变

主要病理改变髋关节软骨的退行性变，尤其承重部位为著。病变初期关节软骨首先变得不光滑，变薄变脆，有虫噬状缺损，以后软骨可完全消失而露出骨端。由于关节软骨退行性变后修复产生的赘生物，而雨骨端边缘部形成骨赘及骨端硬化。骨质增生和关节面受压，造成关节端粗糙变扁平，病变进一步进展，可引起骨髓纤维化及血管增多而引起的骨质疏松。由于软骨破坏骨质疏松，加之关节囊内压升高，使滑液在关节软骨下穿凿一些小孔洞，故骨端除了变形外，还可以看到囊状透光影。晚期关节腔内可见游离体，其多有软骨退变碎片脱落而来，并可发生钙化骨化。

临床表现

原发性多在50岁以后，女略多于男，继发性平均年龄约在40岁左右。起病隐匿，呈缓慢进行性发展。最早主诉为关节疼痛，呈持续性钝疼，活动室腹股沟有酸胀疼，并向大腿后外侧放射。严重者卧于患侧或翻身时也感酸胀疼并跛行，承重时，酸胀疼加重，休息时症状减轻或缓解。局部无明显肿胀及红热，可有轻度压疼，活动时可有粗糙的摩擦音，晚期疼痛加剧，关节活动亦可因关节变形而显著受限。

影像表现

1、关节间隙变窄：关节软骨变薄，表现为关节间隙变窄，由于软骨缺损分布不对称，通常负重区更明显。关节间隙不对称性变窄，这是与其他关节病的鉴别要点。

2、骨赘形成：早期髋臼上缘密度增高，股骨头凹边缘部微小骨赘形成，病变继续发展股骨头髋臼边缘可见较大骨赘。骨赘代表新生骨形成，包含骨小梁结构。

3、软骨下骨改变：成骨细胞活跃导致骨质硬化，股骨颈内侧因新骨增生而变厚，同时看到髋臼上缘及股骨头关节面下假囊肿形成，并看到骨性关节凹陷。

4、游离体形成：软骨和骨的碎片脱落进入关节腔内形成游离体。

5、关节畸形和半脱位：髋关节周围韧带松弛，形成关节畸形和半脱位。关节软骨缺损和骨性关节面凹陷也与此有关，老年人因素还包括本体感觉和肌张力减弱。

病例

继发于髋关节（髋臼、股骨头）发育不良的单侧髋关节退行性骨关节病，请大家注意关节间隙、股骨头增大、边缘骨赘形成致股骨头呈蕈伞样改变。

CT的MPR成像可以显示大体解剖形态，比平片更清晰显示邻关节囊肿（骨性关节面下小圆形低密度影）。

以下两例为大骨节病合并双髋关节退行性骨关节病。

例1：女，48岁。以双髋部疼痛一个月来诊

病例2，女，37岁。双髋关节疼痛数月，劳累后加重来诊

成人股骨头缺血坏死和髋关节退行性骨关节病鉴别诊断

1、成人股骨头缺血坏死

（1）发病年龄、性别：成人，在非激素源性患者中男性多见

（2）发病原因/机制：Heuck等将其分为创伤性和非创伤性两大类。创伤性是骨内外动脉突然阻断而导致的缺血。非创伤性主要与皮质激素治疗及酗酒密切相关。目前阶段，男性患者多为酗酒所致，女性患者则多因患胶原疾病、激素治疗引起。其他致病因素包括肥胖、银屑病、皮肌炎、再生障碍性贫血等。

(3)受累侧别：双侧受累达50％～80％

（4）临床症状特点：疼痛可为间歇性或持续性，行走活动后加重，有时为休息痛。疼痛常向周围、向下肢内侧放射。逐渐出现髋关节关节僵硬、活动受限及跛行（由于髋关节疼痛及股骨头塌陷，或晚期出现髋关节半脱位所致）。

（5）平片：在早期，死骨可以保持大体结构、密度和形态．因此，此时骨坏死平片并投有特别的表现，病变进展后，股骨头缺血的修复反应开始，平片才能出现特征性改变：股骨头逐渐出现密度与形态改变：主承重、主应力骨小梁模糊消失；双边征；承重部位塌陷、碎裂，股骨头密度不均、变形。需要强调一点，在没有出现明显退行性改变前，髋关节间隙一般不变窄。晚期，可伴髋关节半脱位。平片对早期诊断敏感性较低，小于41％。

（6）CT：CT轴位图像，股骨头的承重骨小梁形成星状放射表现，即星芒征变形和局灶硬化。但多数情况下，CT只能显示较晚期的骨结构改变，对早期的骨髓坏死、肉芽组织浸润诊断敏感性低于MRI和核素扫描，所以，对于怀疑为早期缺血坏死患者，应当首选MRI。

对进展期、修复期的成人股骨头缺血坏死，冠状位多平面成像（MPR）可以清楚显示新月征/双边征、股骨头承重部位塌陷、关节面的阶梯/台阶征（股骨头皮质断裂），晚期可见髋关节半脱位等

（7）MRI:是可疑为早期缺血坏死患者应首选的影像检查方法。

除了可见上述股骨头承重部位塌陷、关节面的阶梯/台阶征等表现外，可清晰显示关节积液。X线、CT的双边征在MRI表现为T2WI股骨头骨髓腔内，包围骨坏死灶的低信号带内侧出现平行排列的高信号带，形似双线-高信号带代表肉芽组织，低信号带代表硬化骨。

（8）影像检查方法的选择建议：早期：平片+MRI；进展期/修复期：平片+CT或MRI

2、髋关节退行性骨关节病

（1)发病年龄、性别：非继发性的患者多为中老年男性。

(2)发病原因/机制：是一种退行性病变，系由于增龄、肥胖、劳损、创伤、关节先天性异常、关节畸形等诸多因素引起的关节软骨退化损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生。这方面我想多说几句，可以将退行性变分为继发性（继发于某种疾病愈后如股骨头缺血坏死、炎性病变等或创伤性）和原发性（年龄因素加劳损）两大类

(3)受累侧别：一般为双侧发病，但症状往往一侧偏重

(4)临床症状特点：早期的疼痛，晨起伴轻度晨僵，稍事活动会消失，在劳累后疼痛又发生。后期，疼痛持续时间长，可伴关节积液

(5)平片：髋关节间隙不同程度的变窄，骨性关节面硬化，可毛糙/不光整。股骨头边缘因骨质增生可呈蕈伞样改变，髋臼唇部常出现骨质增生。退行性变晚期，可见髋臼、股骨头骨性关节面下出现邻关节囊肿。

(6)CT：由于CT设备和成像技术突飞猛进的发展，尤其是利用后处理技术，如冠状位多平面成像（MPR），已经可以清楚显示平片所见的异常征象

在邻关节囊肿和对髂腰囊积液显示方面更具优势。退行性骨关节病没有新月征/双边征、股骨头承重部位塌陷、关节面的阶梯/台阶征。

(7)MRI：可清晰显示髋关节间隙不同程度的变窄和关节积液征象，关节面下骨质增生在T1WI和T2WI为低信号,关节面下囊变区呈长T1长T信号,边缘清晰。

(8)影像检查方法的选择建议：各个时期：平片+MRI；有特别需要时，如需要做髋关节置换等治疗时：平片+CT或MRI

病例来源于刘红光老师，在此表示感谢

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长按







































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