人工全髋关节置换术，图为陶瓷小头

股骨头坏死是由于不同病因，破坏了股骨头的血液供应，造成的髋关节疾患，是临床上常见且较难处理的疾病。按照美国骨科医师学会的定义，ONFH是一种由于骨细胞死亡，继而导致股骨头结构改变引起股骨头塌陷和髋关节功能障碍的疾患。

髋关节的解剖模式图

（一）病因股骨坏死分为创伤性和非创伤性。

1,创伤性股骨头坏死病因明确，即由于髋关节外伤，如股骨颈骨折、创伤性髋关节脱位等引起，发病机制是由于血管断裂造成急性缺血。股骨颈骨折经内固定后仍有1/3患者发生股骨头无菌性坏死。

2,非创伤性股骨头坏死在我国主要是由于糖皮质激素的应用和酗酒所引起，还可以由于潜水病或减压病、血液病（血红蛋白病、镰状细胞贫血病、地中海贫血病）、代谢性疾病（痛风）、增殖性疾病（高雪氏病）、盆腔放疗等引起。

供应股骨头的血管

（二）临床表现

早期可以没有临床症状，而是在拍摄X光片时发现。股骨头无菌性坏死最早出现的症状是用力或负重时疼痛，疼痛部位在髋关节或膝关节内侧。髋部疼痛又以内收肌痛出现最早。疼痛在早期多不严重，但逐渐加剧，随着病变的进展在休息时也会出现疼痛，疼痛在早期就可影响髋关节的活动。另外，随着病变的进展，可以出现跛行、行走困难、甚至扶拐行走。

（三）骨科检查

骨科检查会出现内收肌压痛、髋关节活动受限，特别是内旋和外展受限最明显，Patrick试验或Thomas征阳性表现。

（四）影像学检查

1，同位素扫描：采用99Tc二磷酸盐骨扫描对ONFH的早期诊断有价值，其敏感度高，但是特异性较差。典型的ONFH早期改变为热区中有冷区。如仅出现热区，则于其他髋关节疾患，如炎症、骨折、肿瘤等鉴别。

2，MRI：用于早期诊断的敏感度和特异性均在96％～99％，其假阳性和假阴性均在1％以下。典型的ONFH的MRI改变为T1加权像出现带状低信号带，包绕各种信号（低、高或混合）的病灶，呈豆形，病灶位于关节面以下，常见的位置在10点到2点之间的负重区。T2加权像显示双线征(doublelinesign)，即在低信号带近端紧贴低信号带的高信号带，此表示修复的血管肉芽组织。此阳性改变在坏死的早、中期显示，一旦自行修复停止，则此高信号逐渐减短至消失。T2脂肪抑制像可显示病灶的高信号，呈线状或片状。

3，X线摄片：虽然阻断股骨头血液供应后12小时骨细胞即坏死，但在X线片上看到股骨头密度改变，至少需要2个月或更长时间。用于诊断ONFH的X线摄片应包括双髋前后位片或蛙式位片。典型的X线改变为点状或片状硬化，有时出现硬化带包绕坏死区。蛙式位摄片可较清楚地显示“新月征”(crescentsign)，一旦出现“新月征”，提示股骨头已经开始塌陷。

4，CT扫描：对于Ficat-Arlet分期Ⅱ、Ⅲ期ONFH地诊断有独特的价值，能清楚显示Ⅱ期骨坏死的界限和坏死骨修复的情况，对Ⅲ期ONFH可清楚显示软骨下骨折的情况和范围，清晰度要高于普通的X线片。

股骨头坏死Ficat4期

手术取出坏死的股骨头，显示股骨头塌陷关节表面碎裂

（五）分期

1，Ficat-Arlet分期年，Ficat和Arlet根据X现改变和骨的功能性探察提出了4期分类体系。根据X线表现，将已有临床症状且经织活检证实的股骨头缺血性坏死分为四期。 　　Ⅰ期：X平片无异常发现。 　　Ⅱ期：X线片显示股骨头内的囊性变或硬化区域，股骨头轮廓正常。 　　Ⅲ期：股骨头外型改变，出现新月征（软骨下骨塌陷）和/或软骨下骨边缘错位，髋关节间隙正常。 　　Ⅳ期：股骨头塌陷、扁平、关节间隙减小、髋臼退行性变、骨关节炎。 　　此种分期方法未对MRI的应用进行描述，而且阐述了侵入性的骨的功能性探察是早期诊断不可缺少的。后来，该分期又被增加了0期和过渡期，成为6期分类。2，Marcus分期　据X线的不同表现分为6期。 　　Ⅰ期：静息髋，X线片可见有轻度密度增高，成点状密度增高区或减低区，甚至可以阴性。 　　Ⅱ期：X线密度明显增高（全部或部分），股骨头未出现塌陷，可见分界明显的骨硬化区。 　　Ⅲ期：出现软骨下骨折（新月征）。 　　Ⅳ期：股骨头边缘蹋陷。 　　Ⅴ期：股骨头塌陷，扁平，关节间隙狭窄，可见片状密度增高影。 　　Ⅵ期：髋关节进行性的退变，退变性骨关节炎，可出现髋关节半脱位。此类分期产生较早（年），MRI尚未应用于临床，且分期中的最早期X线片已有异常的股骨头表现。3，Steinberg分期（PennsylvaniaUniversityStagingSystem）　此分期将CT和MRI检查加入到分期系统中，提出了更为精确的定量诊断分期系统。 　　Ⅰ期：X平片均无异常发现，但骨扫描和/或MRI可见异常。 　　Ⅱ期：X线片显示骨坏死的异常表现，比如股骨头内的囊性变或硬化区域。部分患者的X片仅表现为广泛性股骨头内骨质疏松。 　　Ⅲ期：软骨下骨折产生新月征。 　　Ⅳ期：股骨头关节面出现塌陷。但在某些该期的患髋普通X线上并不能发现关节面的塌陷只能通过CT检查明确。 　　Ⅴ期：除了股骨头塌陷外，患髋的髋臼也有明显的受累，最初表现为关节间隙的狭窄逐渐发展成为髋臼的硬化和边缘骨赘的出现。 　　Ⅵ期：该期股骨头和髋关节的退变进一步加重，逐步发展为关节间隙的消失和关节面的显著变形。所有的分期又根据MRI检查结果中病变的大小，进一步分为：

A（轻度，股骨头损害范围小于15%）

B（中度，股骨头损害范围介于15%~30%）和C（重度，股骨头损害范围大于30%）4，ARCO（骨微循环研究协会）分期　此法是迄今最科学、最细致的分期方法。0期：有临床症状，但各种检查均未见异常，活检不足以诊断。　Ⅰ期：X线平片和CT检查未见异常。但骨扫描或MRI之一发现异常。　Ⅱ期：X线平片发现异常，可见骨修复的表现，如骨硬化或骨囊性变。　Ⅲ期：X线片出现新月征。　Ⅳ期：关节面扁平。　Ⅴ期：关节面扁平加上关节间隙变窄和/或髋臼的改变。　Ⅵ期：髋关节完全破坏。

在Ⅰ、Ⅱ期，据股骨头受累比例（%）又进一步分为A、B、C三个亚期，

A（轻度，股骨头受累15%）；

B（中度，15%~30%）；

C（重度，30%）。

在Ⅲ期，判断标准系根据骨折线范围确定，

A（轻度，新月形骨折的长度15%的总关节面长度）；

B（中度，15%~30%）；

C（重度，30%）。

在Ⅳ期，据股骨头表面塌陷的范围和程度确定，

A（轻度，15%的关节面塌陷或下陷2mm）；

B（中度，15%~30%的关节面塌陷或下陷2~4mm）；

C（重度，30%的塌陷或4mm下陷）。

（六）诊断

早期诊断和治疗股骨头无菌性坏死，对于保存自身髋关节非常必要，从而避免由于晚期股骨头坏死塌陷、髋关节骨性关节炎的进展，导致人工髋关节置换手术治疗。在MRI引入临床之前，依赖X光片和CT对股骨头无菌性坏死的诊断往往延迟而且诊断率不高。因此，MRI能够较早期诊断出ONFH。目前对早期诊断有两个概念：一是在X线或CT扫描尚检测不出，仅有MRI阳性改变，称位前放射期(proradiologicalstage)；二是X线或CT扫描有阳性改变，但是股骨头尚未塌陷，称为前塌陷期(precollapsestage)。　

日本厚生省股骨头坏死研究学会提出的诊断标准较实用：（1）股骨头塌陷或新月征阳性（软骨下骨折）；（2）X光片显示股骨头内有分解清楚的硬化带；（3）骨扫描显示热区中有冷区；（4）MRI显示T1加权像上有低信号带；（5）组织学显示骨小梁和骨髓坏死。上述5项中符合任何2项及以上可确诊股骨头无菌性坏死。

髋关节周围的血液供应

（七）治疗

　　股骨头无菌性坏死的治疗包括非手术治疗和手术治疗，各有适应证。

1，非手术治疗：适用于儿童，因期有较好的潜在自发修复能力，随着儿童的生长发育股骨头常可得到塑型获得满意效果。对成年人Ⅰ、Ⅱ期病变，范围较小的患者也可以采用非手术疗法。

(1)保护性负重：单侧髋关节病变，病变侧严格避免持重，可以扶拐、用助行器行走；如双髋关节同时受累，应该卧床或坐轮椅。

(2)药物治疗：研究显示，非创伤性ONFH患者存在高凝、低纤溶倾向。

采用低分子肝素、前列腺素E(一种脂溶性的选择性扩张血管药物)以及扩张血管作用的中药（川芎嗪、红花等）治疗。

(3)高频磁场治疗：对关节积液、骨髓水肿有关节疼痛者有良好疗效。

(4)体外震波：最早用于治疗肥大性骨折不愈合，利用震波将硬化骨击碎，利于新生血管长入而修复骨折。引入治疗股骨头早期无菌性坏死，原理相同，临床效果正在观察过程中。

2．手术治疗

　　（1）髓心减压术，已经很少应用。

　　（2）髓心减压加自体骨髓干细胞移植，其效果尚待验证。

　　（3）股骨头坏死病灶清除、植骨术，或肌骨块转移术，股方肌骨块转移术。

（4）各种截骨术，头颈倒转术。

（5）股骨头病灶清除、带血管骨块转移术。如旋股外侧动脉横支大转子骨块转移术，带旋髂深血管髂骨块转移术。

（6）股骨头病灶清除、吻合血管腓骨移植术。

（7）金属棒植入术。如钽棒植入术，可机械支撑股骨头持重面骨质，也可刺激骨质硬化，效果不确切。

以上手术方法适用于无菌性坏死早期的病变，股骨头坏死较轻、尚未出现塌陷及髋臼破坏进展到髋关节骨性骨性关节阶段的患者。

股骨头坏死，可见股骨头囊性变散在硬化灶

钽棒植入术后。

钽棒尾端带螺纹，可拧入股骨头

3，人工关节置换术：尽管各种保存自身股骨头关节手术疗效在不断提高，但是仍有许多患者会进展到塌陷、髋关节骨性关节炎阶段，因此人工关节置换术在晚期股骨头无菌坏死治疗上仍占有重要地位。目前可供选用的人工关节假体类型包括人工股骨头（单极、双极）、金属对金属的表面置换术以及人工全髋关节置换术（陶瓷、骨水泥、非骨水泥及混合型）。

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