成人髋关节发育不良（developmentaldysplasiaofhipDDH）是骨科常见疾病，是继发性髋关节骨性关节炎的重要原因之一。由于髋关节失去正常的解剖关系，生物力学结构遭到破坏，髋关节磨损加快，导致过早出现髋关节退变。晚期患者出现严重的骨关节炎、股骨头坏死，疼痛剧烈，关节功能严重受限，影像学表现为髋关节合并严重骨关节炎，关节软骨破坏，关节间隙狭窄或消失，骨质增生伴囊性变，股骨头变形。严重影响患者正常生活，特别对于CroweⅢ型或Ⅳ型DDH的患者，采用人工关节置换是较合适的治疗方案，此期髋关节置换术的目的在于重建髋关节，恢复外展肌功能和髋关节负重中心点。

一、术前影像学测量与评估

术前精确测量与评估对施行本手术至关重要。准确的术前测量有利于指导术中重建肢体长度的平衡，重建髋关节偏距，评估手术可能存在的风险。

（一）髋臼侧的测量与评估

包括测量真臼的位置、深度和大小，了解真臼环的完整性及不同位置骨质的厚薄程度。可通过Ranawat髋臼三角找出髋臼旋转中心的位置，选择合适的髋臼假体模板，使其下缘与泪滴连线齐平，外展45度，内缘贴近Kohler线，在尽量保留髋臼骨的情况下达到最大覆盖率，测量髋臼骨对臼杯的覆盖率。对于髋臼杯的外上缘有大于5mm的范围没有骨覆盖、髓臼的覆盖小于50%的患者，应行结构性植骨。

（二）股骨侧的测量与评估

包括测量股骨颈的长度、股骨头的大小、前倾角和颈干角的大小、近端股骨的发育情况和髓腔的宽度。可根据双侧股骨小转子连线与股骨头中心的距离测定出股骨旋转中心的位置，选择合适的股骨假体模板，模板应既能与股骨髓腔形状吻合，又能重建股骨偏距和下肢长度。画出股骨颈截骨线，测量小转子上缘与截骨线间的距离，通过测量股骨旋转中心的位置，确定肢体延长程度，对肢体延长超过4cm的患者，应视术中情况决定是否行股骨截骨。建议在手术前对每位髋关节发育不良的患者进行常规股骨前倾角测量，测量方法是通过CT扫描影像，测量股骨远端内外上髁的连线与股骨颈之间的角度来计算股骨颈前倾角。

二、手术步骤

（一）手术入路

1、外侧入路：优点在于显露髋关节前方和近端股骨充分，距离髋关节后方较远，因此坐骨神经损伤、后脱位发生率低。缺点在于髋臼上方显露有限，术后异位骨化发生率高，需较长时间恢复外展功能。手术时患者侧卧位，以大转子尖端上5om起平行股骨纵轴作直切口，切开皮肤、皮下组织，稍偏后位纵向切开阔筋膜，前后牵开，显露臀中肌，于其前1/3纵向切开并自大转子前方剥离，向下切开部分前侧股外侧肌肌膜，注意保持臀中肌与股外侧肌腿膜的连续性以便修复。剥离臀小肌止点，外旋显露关节囊的前方，切开前侧关节囊，显露股骨头。

2、后外侧入路：较外侧入路优点在于操作简单、显露充分，同时异位骨化率低，由于对外展肌功能损伤小，术后康复较快，通过仔细修复关节囊和术后康复指导，可显著降低脱位发生率。手术时患者侧卧位，取髋关节后外侧手术入路，依次切开皮肤、筋膜，钝性分开臀大肌。屈曲内收内旋髋关节，显露臀中肌后缘及外旋肌群止点，拉钩保护臀中肌，切断外旋肌群止点，切除挛缩的关节囊，露股骨头。

（二）重建髋臼

1、脱位的处理：股骨头完全脱位的患者常在髋臼上方形成假臼，假臼骨质条件常较好，而真臼发育差，骨质疏松，术后因应力改变有造成骨折、神经血管的牵拉损伤的风险。Linder等[7]在例行全髋关节置换术的先天性髋关节发育不良患者的随访中发现，髋臼置于真臼的松动率为13%，而置于真臼上方时松动率高达42%。因而，在清除增生的软组织与增厚挛缩的关节囊后，首先寻找真臼，理想髋臼假体应放置在真臼水平，安放的位置应遵循Ranawat三角的原则；人工臼杯的覆盖率应在75%以上，否则会增加髋臼的松动率。定位髋臼的旋转中心及研磨角度，从小到大髋臼锉磨臼，至出现骨面均匀点状渗血，去除髋臼增生硬化的骨质，对于半脱位及严重半脱位的患者，因臼底的骨质较厚，可采用单纯加深臼底、髋臼内壁截骨加深臼底或髋臼磨锉时穿透臼底的方法，以增加髋臼假体负重区的骨性覆盖；低位脱位或高位脱位的真臼多较狭小，臼底骨质薄，而髋臼后壁较厚，打磨时力量应贴近后壁，磨锉髋臼时要避免磨穿臼底，避免破坏髋臼的环抱作用。

2、结构性植骨：通过加深髋臼等方法，无法获得较高的覆盖率时，应该考虑自体股骨头的结构性植骨。Kobayashietal.对年龄≤50岁的30例(37髋)髋关节发育不全患者采取了结构性自体植骨，随访19年，所有患者的植骨均获得融合，未出现假体松动，结构性植骨也有利于后期的翻修。为保证假体拥有足够的稳定性，植入的骨组织应避免处于髋臼假体的主要负重区。孙俊英等对重度成人髋关节发育不良患者进行原位植骨，获得了满意的疗效。

3、假体的选择：假体选择大体分为骨水泥髋臼假体或非骨水泥髋臼假体，骨性髋臼的条件是选择假体的主要依据，选择非水泥假体必须有良好的臼床，骨量储备充足，从而防止骨质吸收影响稳定性，由于完全脱位情况下真臼较小，需要选择小号的髋臼假体，髋臼假体常选择微孔面非骨水泥髋臼假体，根据假体的初始稳定性决定是否使用螺丝钉固定。先天性髋关节发育不良的患者年纪轻，活动度大，聚乙烯内衬的磨损相应较老年人为高，新的金属对金属全髋关节表面置换术具有低磨损、高活动度、高仿生学等特点，从而增强抗磨损能力和延长使用寿命。

（三）股骨侧的重建

1、股骨前倾角的恢复：股骨侧重建的关键在于恢复正常的前倾角，防止因股骨前倾角异常而引发的手术后脱位，或肢体功能不良股骨前倾角增大可引起的颈干角变大；可以通过选择可调整前倾角的假体、股骨转子下截骨来纠正前倾角[9]。

2、软组织松解：对重度髋关节发育不良，一般需作较广泛的软组织松解，髋关节周围软组织松解最常见的结构为关节囊和阔筋膜。具体为四步法:首先进行内收肌松解、骼胫束部分切断及松解上部臀大肌粗线附着点；其次，如复位仍紧张可松解小粗隆处骼腰肌止点，不作切断，并作骼前上棘处股直肌和缝匠肌止点松解，可作横断；第三，如仍不满意可松解梨状肌止点或包括股薄肌、股二头肌在内的胭绳肌在坐骨结节的止点；最后可行大粗隆截骨迁移术，将大粗隆连臀中肌向远外侧移位固定，既有利复位又可延长偏心距增加股外展肌肌力。在松解的同时，注意检查肢体延长的长度，避免损伤股神经、闭孔神经及股内侧血管束。

3、转子下缩短截骨：重度度髋关节发育不良肢体短缩严重，髋关节周围肌肉萎缩严重，通过上移髋臼中心、髋关节周围广泛软组织松解而强行复位，有可能导致神经血管张力过大而出现相应神经血管的并发症，导致手术侧的肢体明显延长。对于通过上移髋臼中心、软组织松解，仍不能使股骨头假体牵引至真臼水平的情况，常采用转子下缩短截骨，股骨转子下短缩截骨能够解决血管神经张力问题和前倾角异常等问题，纠正下肢长度及股骨的旋转异常。尚希福等指出截骨的常用方法有横段截骨和“z”形截骨，后者更容易获得截骨端的旋转稳定性。转子下短缩截骨需要选择直柄型和能够调节股骨前倾角的非骨水泥股骨假体，以防止骨水泥渗透到截骨端而影响截骨端的愈合。截骨端位置的选择应在小转子以下，截骨线要位于假体近端袖套以远。在短缩截骨的同时可以调节异常的股骨前倾角，取出的松质骨可以做截骨端周围植骨以加强骨愈合。

4、复位髋关节:选择合适的股骨头假体，髋关节活动度达到预期效果后，安装股骨头假体，最后复位髋关节，在屈、伸、内外旋等各角度活动髋关节，判断髋关节的稳定性，有无前后脱位。如复位困难，可进一步松解软组织、股骨转子下截骨，再尝试复位。效果满意后，安放股骨柄及金属股骨头，复位髋关节。

三、术后处理

术后切口内可不放置引流，也可放置引流管1-2天，鼓励患者早期功能锻炼，术后6小时后即开始患肢肌肉等长收缩锻炼，术后2-3天鼓励患者借助双拐和助步器逐步下床活动，6-8周改单拐行走，12周后开始弃拐行走锻炼，术后定期复查X线，观察有无透亮线的出现、有无骨溶解，植骨块骨性愈合后弃拐行走。

四、典型病例

（一）患者主诉

女性，50岁，主因“跛行49年，双髋关节疼痛1年，加重1月”入院。

（二）现病史

患者自会走路时即发现行走跛行，双下肢不等长，双髋部无疼痛，未经任何治疗。15医院行双髋关节X线检查，诊断为“双侧先天性髋关节脱位”，行手术治疗（具体术式不详），术后行走时仍有跛行，左下肢较右侧长。患者平时可做日常家务，不能参加剧烈运动，于1年前出现双髋关节疼痛，左侧为重，不能左侧卧位，行走后疼痛剧烈，行走距离小于m，休息后可缓解。近1个月来双髋部疼痛逐渐加重，严重影响日常生活，口服镇痛药物效果不佳。患者发病时无发热，腰痛及双下肢放射痛，无下肢肿胀等症状。现为求进一步治疗来我院就诊。门诊以“双侧髋关节发育不良”收入院。发病以来，患者无发热、盗汗、关节晨僵等。神志清、精神可、饮食，二便正常，体重未见明显减轻。

（三）既往史

否认高血压病、糖尿病史，否认心脏病、脑血管疾病史，否认神经精神疾病史，否认肝炎史、结核史、疟疾史，预防接种史不详，无食物或药物过敏史。15岁时行双侧先天性髋关节脱位手术，无输血史。

（四）查体

摇摆步态，站立时双髋后外侧隆起，皮肤未见破损、溃疡。双髋外侧均见纵行手术瘢痕30cm，局部无红肿，触痛阴性，股四头肌未见萎缩。双髋关节皮肤温度正常，双髋后外侧压痛阳性，触及骨性隆起。髋关节活动范围，左髋：内旋0°，外旋0°，屈曲°，伸直0度，内收10°，外展30°，左侧臀中肌肌力IV级，骨四头肌肌力V级，胫前肌、踇长伸肌肌力V级。右髋：内旋0度，外旋10°，屈曲°，伸直0度，内收10°，外展20°，右侧臀中肌肌力IV级，骨四头肌肌力V级，胫前肌、踇长伸肌肌力V级。双大腿周径等长；右下肢较左下肢短缩约2cm。双下肢足背动脉搏动正常。双侧4试验（+），Trendlenberg征（+）。

（五）辅助检查

X线及CT检查：双侧髋臼较小发育不良，双侧股骨头均在髋臼外高位，右侧高约8.5cm、左侧高约7.5cm（CroweIV）。

术前髋关节X线检查

术前髋关节CT检查

（六）病例分析

患者中年女性，诊断双侧先天性髋关节脱位（CrownⅣ型）明确，双髋关节疼痛明显，影响生活、行走，手术指征具备，术前检查无手术禁忌，拟行双侧全髋关节置换术。患者髋臼发育不良，股骨头脱位严重，股骨颈截骨平面距离泪滴高度，左侧7.5cm和右侧8.5cm，需要行股骨短缩截骨，估计双侧截骨长度在3-5cm之间。髋臼发育不良，髋臼浅，前后壁缺损可能性大，安装髋臼假体的大小可能不足40号，研磨又有突破臼底的可能，手术难度极高。术中必要时可考虑植骨、髋臼截骨内移、上移，或使用骨水泥髋臼假体，但其使用寿命较生物型差些。另外，患者病程长，畸形重，术后效果可能不佳。手术截骨、分离软组织，手术创伤大，出血多，需要充分备血。可分期手术治疗，先行左侧髋关节置换术，再行右侧髋关节置换术。

（七）手术经过

1、左侧髋关节置换术：全身麻醉起效后，将患者右侧卧固定于手术床，封会阴，备皮。常规碘酒、酒精消毒，铺无菌巾、单、孔被。左髋后外侧切口长20cm，切开皮肤、皮下、阔筋膜，切开臀大肌筋膜，钝性分离，保护坐骨神经向后牵开。切断梨状肌肌腱、上孖肌、下孖肌、股方肌及臀大肌，切开关节囊，见股骨头高位脱位，股骨头变形。内旋髋关节，于小粗隆处将髂腰肌切断，自小粗隆近端1cm与成股骨干长轴45度锯断股骨颈残端，取出股骨头，备用。清理残留髋臼圆韧带。股骨扩髓腔。9-11号DepuyS-ROM股骨柄髓腔锉逐级扩髓，确定11号合适。安放股骨近端假体套袖。自股骨粗隆下2cm横形截骨并标记旋转记号，牵开股骨断端，暴露真髋臼，见其内充满肉芽组织，臼腔浅小，清理后，放置直径36mm髋臼锉，透视确定真臼位置，并判断可以放置小直径的生物型髋臼杯。分别采用直径36mm、38mm髋臼锉打磨髋臼，放置直径40mm髋臼杯合适，调整正确的髋臼杯位置打入假体并固定，放入聚乙烯衬垫，安放标准颈长股骨头试模，复位髋关节，并适当牵拉下肢，判断股骨干截骨长度，在小转子下1cm横形截骨，截除4.0cm股骨，截骨后，将股骨试模植入（调整正确旋转角度），复位。测试各方向活动灵活、稳定，张力合适。脱位，取下试模。冲洗伤口及髓腔，将11号股骨柄假体打入髓腔到位，调整好前倾角，安放直径22mm标准金属股骨头。将髋关节复位，再次测试各方向活动度及稳定性，无误。将股骨头内松质骨制成颗粒，植在股骨截骨处，截下的股骨纵向劈开，贴在截骨线外钢丝固定。冲洗伤口，缝合关节囊。逐层缝合关闭伤口，无菌辅料包扎。麻醉满意，手术顺利，术后送患者安返病房。术中出血约1ml，输异体血ml，自体血回输ml。

2、右侧髋关节置换术：本例患者术后3月行右侧髋关节置换术，术中见右侧股骨头高位脱位，股骨头发育不良，股骨颈前倾约45度，周围疤痕组织增生明显，关节囊延展并增生，电锯将股骨颈锯断，保留股骨矩长度约1.0cm，取头器取出股骨头。保护后缘软组织及坐骨神经，沿关节囊向远端找到髋臼，见髋臼发育不良，形态不规则，口径约35mm，前壁有缺损，其内为肉芽组织，切除髋臼前、上方及后缘盂唇，清理髋臼窝软组织。自直径为36mm髋臼挫开始打磨髋臼，至38mm为止。见软骨下骨板渗血良好，外展45度、前倾20度方向打入直径为40mm髋臼杯假体，见牢固嵌入，两枚长20、25mm螺钉固定。装入聚乙烯髋臼杯内衬，检查已牢固嵌入。股骨抬起板钩抬起股骨近端，股骨近端扩髓，安装16号套筒，开髓器插入股骨髓腔中，扩髓至11号。在小转子下1cm横形截骨，截除3.3cm股骨，插入11号股骨柄假体，缓慢打入。使用22cm股骨头假体，复位后检查髋关节屈曲、外展活动自如，稳定。反复冲洗止血伤口后股骨大转子后缘钻孔，缝合外旋肌肉，逐层缝合。患者术后恢复良好。

左侧髋关节置换术后

双髋关节置换术后

（八）术后处理

术后给予患者头孢呋辛预防感染，低分子肝素抗凝，补液、消肿等相关治疗。术后第一天拔除尿管，嘱病人主动股四头肌收缩功能练习，预防深静脉血栓形成。术后第二天，嘱患者练习双腿直腿抬高，以及双足跖屈背伸活动、双侧足趾活动，促进肌力恢复。术后第三天患者扶拐下地行走，复查X线，假体位置良好，前倾角20度，远端压迫良好。术后第七天出院，交代患者保护下负重行走3-6个月，避免髋关节过度屈曲、内收、内旋、外旋等，防止髋关节脱位。

小结

重度成人髋关节发育不良的患者，人工髋关节置换术是主要的冶疗方式。由于病程长，病理改变严重，因此手术难度大，需术前应进行全面的影像学检查，综合患者局部及全身情况，最终确定手术方式和选择假体。术中按步骤在真臼位置重建骸臼，进行髓周软组织的有效松解以延长肢体，平衡下肢肌力。术后正确指导患者康复训练，改善关节功能，从而取得满意的临床效果。

本文节选自孙伟李子荣主编《人工关节外科诊治策略》