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颈肩腰腿痛为临床常见病症，症状表现复杂，治疗方法也多种多样，然而许多治疗取效并不迅速，效果也不持久。在临床中不能盲目相信某一种方法可以包治百病，任何一种治疗方法都有其适应症，针对不同的病症表现有目的的选用最优的治疗方案才能达到最佳疗效。本章内容着眼于临床，从基本常识、发病原因、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗、预防保健等几方面，深入浅出、通俗易懂地为大家注解有关颈肩腰腿痛的相关知识，精选出疗效迅速标本兼治的临床综合治疗方法，力求做到患者痛苦最小、临床取效迅速、疗效持久。所有方法都是经临床反复验证可放心使用。

第二十二节腰突症

腰椎间盘突出症是腰椎间盘突出以后所引发的一系列临床症状的简称。在临床中很多腰椎间盘突出的人并不出现临床症状，则不按疾病处理；而一些病人出现了一系列临床症状近似于腰椎间盘突出后的表现，也常常归于腰椎间盘突出症。“腰椎间盘突出症”已经成为了临床一组症状的代名。这就要求临床医生在诊疗过程中，从“症”着眼，而不是专注于“突出”。经过治疗，痊愈的标准也不是突出物是否回缩，而是临床症状是否消失。

一、相关解剖

1、腰椎骨

腰椎骨的一般形态可以归纳为—一个椎体、一个椎弓、十一个突起。

椎体在所有脊椎骨中最大，呈肾形，上下扁平；连接椎体与椎弓板者为椎弓根。椎弓根由椎体伸向后外，有上下切迹；椎弓板上生出十一个突起分别是：一个棘突、两个横突、四个上下关节突、两对乳突、两对副突。

（1）棘突两侧椎弓在后中线合成一个棘突。棘突末端膨大，多裂肌、棘上韧带、棘间韧带在此附着。

（2）横突椎弓根与椎弓板汇合处向外突出形成。相邻横突间有横突间肌；横突尖端与棘突间有横突棘肌；横突前侧有腰大肌与腰方肌；横突背侧有竖脊肌；还有腹内斜肌、腹外斜肌、腹横肌借胸腰筋膜起于L1-4的横突；腰脊神经后支自椎管发出，其外侧支穿过横突间韧带沿横突背面走行；L3横突最长、活动最多、受到的拉力最大，自然最易受损。

（3）关节突腰椎借上下关节突相连接有关节囊加固，关节囊损伤容易引起腰痛；病理情况下，关节突可以增生、内聚，从后侧突入椎管，引起侧隐窝狭窄。

（4）乳、副突上关节突的后缘有一卵圆形隆起称乳突；横突根部的后下侧有一小结节称副突；乳副突之间形成浅沟，脊神经后内侧支在其间穿过，发生病变后可以引起腰背痛或腰臀部疼痛。

2、腰椎的连接

（1）韧带连接

前纵韧带位于椎体前面，起自颅骨底部和寰椎后结节，止于骶骨上半部。前纵韧带与椎体、椎间盘前缘紧密相连，有限制脊柱过伸的作用。

后纵韧带位于椎体后部，起自枢椎与覆膜相续，止于骶管前壁。较前纵韧带窄，不能完全遮盖椎间盘，而且韧带两侧较薄弱，椎间盘常从侧方突出。

黄韧带也叫弓间韧带，呈膜状，位于相邻的椎板之间，由上而下逐渐加厚。上面附着于上位椎板的下缘和前面，下面附着于下位椎板的上缘和后面，犹如屋瓦互相叠盖。黄韧带的前缘与椎间关节囊前壁融合，外侧缘构成椎间管的软性后壁。当黄韧带向前增厚时，两处均可压迫神经根引发临床症状。

棘上韧带细长而坚韧，起于C7棘突，向下沿各椎骨的棘突尖部，止于骶中嵴；向上移行于项韧带；外侧与背部腱膜相延续；前方与棘间韧带愈合。浅层纤维可跨越3-4个、中层跨越2-3个椎骨棘突，深层纤维只连接于相邻两个棘突之间。有限制脊柱过度前屈的作用。在其附着点部位反复受到牵拉，久之骨化变性或发生无菌性炎症，可以导致腰背痛。

棘间韧带比较薄，主要由致密的胶原纤维构成。此韧带沿棘突根部至尖部，连接相邻两个棘突。前面与黄韧带愈合，后方移行于棘上韧带。主要作用是限制脊柱前屈。由于棘上韧带在腰部缺如，当脊柱过度前屈时，棘间韧带就承受了极大的拉力，而在L5-S1段棘间韧带最易损伤。损伤后可出现顽固的下腰部疼痛。

横突间韧带连接在两个相邻的横突之间。由上而下逐渐增厚，至下两个腰椎横突参与构成髂腰韧带，在L5-S1之间即为髂腰韧带的腰骶部。

（2）腰椎椎间关节又称关节突关节，属于滑膜关节，由上下相邻关节突的关节面构成。腰椎关节面与水平面成直角，与额状面呈45度角，可做前屈、后伸、侧屈运动，几乎不能旋转，关节面上覆盖一层透明软骨。关节囊附着于关节软骨周围。关节囊前方有黄韧带加强，背侧也较厚。关节囊的后外侧有脊柱深层肌（多裂肌）附着。脊柱运动时肌肉牵拉关节囊，过度可造成关节囊损伤，导致腰背部疼痛。

（3）神经支配脊柱后侧的韧带、椎间关节、关节囊均受脊神经后内侧支支配。

3、神经根通道

（1）结构腰神经通道分为两段——第一段为椎管内部分，第二段为椎间管部分

第一段神经根管，是神经根从硬膜囊穿出至椎间管内口，其间有四个狭窄。第一狭窄：盘黄间隙腰椎管两侧平对椎间盘的部分。椎间盘突出、黄韧带肥厚、上关节突骨质增生可造成盘黄间隙狭窄压迫神经根致病。

第二狭窄：侧隐窝为椎管两侧的延伸部位，决定于腰椎椎孔的形态。上位腰椎的椎孔为椭圆形，一般无侧隐窝，而第四五腰椎的椎孔为三叶形则有侧隐窝。侧隐窝位于椎弓根的内侧，其后面是上关节突及黄韧带，前外侧是椎间盘和椎体。正常前后径3~5mm，小于3mm为狭窄，大于5mm肯定不狭窄。

第三狭窄上关节突沟旁上关节突下面內缘所形成的沟。

第四狭窄椎弓根下沟当椎间盘脱水萎缩变小时，上一椎体连同椎弓根一起下降，在椎弓根与椎间盘侧方膨出之间形成一沟，可挤压其中穿行的神经根。

4、窦椎神经

5、骶管裂孔

骶骨呈一个上宽下尖的三角形，由五个骶椎骨融化而成，嵌夹在骨盆与骨之间，其两侧称为骶髂关节。骶骨的上端与第五腰椎，下端与尾骨相接，分别成为腰骶关节和骶尾关节。骶骨的前面光滑平整，紧邻盆腔内脏组织。骶骨后面凹凸不平表面粗糙，紧邻皮下组织和皮肤。在骶骨的中线呈一纵行骨性管道，为脊椎管腔，上半部分有蛛网膜下腔，下半部分为硬脊膜外腔（即骶管）。在骶尾关节上，相当于第4、5骶骨水平中线处有一裂口叫骶裂孔，中医学称腰俞穴，它与左右髂后上嵴成为一个等边三角行，三角形的下角是骶裂孔穿刺定位的重要依据。穿刺定位时先以左手中指尖触及尾骨顶端沿骶骨中线向上触压，在距尾骨顶端4-8cm处可触及一凹陷，其上两侧方各有一豆状突起的"骶角"，两骶角之间即为骶裂孔。一般定位法为：在屁纹沟末端处有一凹陷即是穴（骶裂孔）。偏胖者定位于屁纹沟末端下侧1-2cm，偏瘦者定位于屁纹沟末端上侧1-2cm。常人则定位于屁纹沟的末端。仔细触摸，在屁纹沟末端两侧各有一个骨性凸起，中间有一个凹陷既是骶管裂孔。

二、临床表现

1、疼痛

多数腰椎间盘突出患者有腰痛症状。腰痛可以出现在腿疼之前，也可以出现在腿疼之后，或者同时出现；有不同程度的外伤诱因。这种腰痛与椎管内的窦椎神经和脊神经后支受到刺激有关。腰部活动受限这是患者的自我保护，不同的患者活动受限的程度和角度不一样。

2、跛行

轻症患者在走路开始时无跛行，走路多时出现；重症患者走几步即可出现。与椎管内血循环不畅通，椎管内压力升高有关。

3、压痛点

一般从三个部位寻找压痛点

（1）L45、L5S1等椎间盘变性节段的棘突间隙及两侧。

（2）患侧的臀部，多集中在梨状肌体表投影区域。

（3）患侧下肢坐骨神经的体表投影区域。

4、肌无力和肌萎缩

早起病人常出现肌无力，病程长者可出现患侧臀及下肢的肌肉萎缩。

5、鞍区麻木

中央型椎间盘突出的主要表现，小腹及会阴区域麻木，严重者大小便无感觉，这是极其严重的信号，应及早手术治疗，不可掉以轻心。

6、神经压迫症状

主要为下肢沿神经走行的一系列症状，和腰椎受累节段密切相关。

（1）L34椎间盘突出主要影响股神经，表现为大腿前侧疼痛、麻木，腹股沟区不适甚至疼痛，但髋关节活动正常

（2）L45椎间盘突出影响坐骨神经，表现为大腿后侧、小腿前外侧、脚踝、足背内侧、大踇趾的疼痛与麻木感。

（3）L5S1椎间盘突出影响坐骨神经，表现为大腿后侧、小腿后侧、足跟、足底、外侧足背、外侧四个脚趾的疼痛与麻木。

三、特殊检查

1、坐骨神经紧张试验

（1）直腿抬高试验病人主动做仰卧患腿伸膝抬高动作，低于80度角，同时又伴随下肢放射痛者为阳性，说明坐骨神经受压。

（2）直腿抬高加强试验患肢抬高70-80度角时出现腰疼或者腿疼者，把下肢抬高的角度下降至疼痛消失，然后医生极度背屈患者足背，引出放射痛为阳性，说明坐骨神经受压。当患肢抬高很小的角度即出现疼痛的患者不必做加强试验

（3）坐位伸膝试验与直腿抬高意义相同。病人坐于床边，两腿下垂悬空，医生一手扶患者背部不使其后仰，另一手抬起患肢小腿并伸直膝关节，有放射痛者为阳性。

（4）屈颈试验病人仰卧去枕，医生一手固定患者胸部，一手将患者头部托起，使其下颌靠近胸骨，引出下肢放射痛为阳性，说明腰椎神经根受压。

2、硬膜内压增高试验

（1）平卧挺腹试验患者平卧，以后头和双足跟为支点，用力将腹部挺高，出现下肢放射痛为阳性。这是因为腹肌收缩，腔静脉回流受阻，硬膜内压力升高，增加了突出组织对神经根的压力而产生坐骨神经的放射痛。

（2）病人仰卧，医生用两手拇指压迫病人颈部两侧胸锁乳突肌前缘的颈静脉1-3分钟，当病人脸发红时，引起腰腿疼痛为阳性。这是因为压迫颈静脉，脑脊液压力增高，硬脊膜膨胀，移动了神经根，产生刺激而发生疼痛。

3、股神经牵拉试验

病人俯卧，将患腿膝关节屈曲90度，再将小腿上提，出现大腿前面疼痛者为阳性。此试验说明L3、L4神经根受到牵拉而紧张，突出的间盘组织刺激神经根的结果。如果还伴有膝反射减弱，则L34突出的可能性大。

神经压迫试验病人仰卧，患侧髋及膝屈曲90度，然后逐渐伸直膝关节直到出现坐骨神经痛，再将膝关节屈曲使疼痛消失。此时，用手指压迫股二头肌腱内侧的坐骨神经，如出现腰及下肢的放射痛为阳性。而在其他疾病引起的腰腿疼时为阴性。

四、治疗

方案一、椎板加骶疗

1、体位俯卧位脐下垫薄枕

2、选点

（1）椎板病变节段腰椎棘突间隙旁开2.0cm

（2）骶管裂孔

3、配方：

（1）椎板治疗方

鸡矢藤4ml

胎盘组织液4ml

维生素B12ml

维生素Bml

利多卡因5ml

亚甲蓝0.5ml

（2）骶管配方：

第一组2%利多卡因3ml生理盐水7ml

第二组维生素Bml生理盐水8ml

第三组伊痛舒2ml生理盐水8ml

第四组骨肽6ml生理盐水4ml

第五组亚甲蓝0.5ml生理盐水10ml

配方加减：

Ａ、疾病急性期加用地塞米松5mg。

Ｂ、局部水肿压迫神经根症状明显者加用玻璃质酸酶U。

Ｃ、慢性疼痛期酌情加用-25mg。

Ｄ、糖皮质激素禁忌者，第一组换用脉络宁7ml利多卡因3ml。

Ｅ、患者下肢麻木严重者，去掉亚甲蓝一组，换用神经妥乐平3ml生理盐水7ml。

骶管内液体用量可以根据腰椎间盘突出的节段来确定

L5S1总液体量30-40ml

L45液体量40-50ml

L34液体量50-60ml

胸椎病变液体量60-80ml

颈椎病变液体量-ml

一般要求总的用药量保持不变，只需要加减生理盐水的量即可7-10天注射一次，连用5次为一疗程。

作用机理：

方药中局麻药利多卡因可迅速阻断神经系统的传导，有明显镇痛作用；曲安奈德和地塞米松是两种慢效长效和速效短效的糖皮质激素药有显著的抗炎、消肿、脱敏作用，两者合用更有利于急、慢性组织损伤修复；

玻璃质酸酶具有促进渗液吸收，减少组织液渗出功效，可以迅速消肿。缓解神经根受压症状，同时兼有防止组织粘连作用；

慢性疼痛症在复方镇痛液中加用中药制剂活血化瘀或扩血管药，有利于改善血液循环，增强其它药物效应，促使组织修复，但要注意骶管是人体重要腔隙结构，不要盲目乱加药物。

4、操作

（1）椎板7号8cm麻醉针垂直刺入，经皮肤、皮下组织、胸腰筋膜浅层、骶棘肌到达骨面，针尖在骨面上向外侧移动，可触及有一骨突部，为上位椎体下关节突，再向外移动，感觉针下有韧性感时，这是腰椎关节囊韧带，在此行提、插针法5-10次，最后向内注入配方药液5-10ml。以松解关节囊韧带的挛缩曲、粘连和疤痕。

（2）骶管裂孔十毫升注射器普通7号3.5cm针头垂直刺入出现落空，回抽无血、无液即可缓慢注入治疗药物。

骶裂孔外覆盖着一层1-2mm厚的骶尾韧带,穿刺时经过皮肤皮下组织骶尾韧带,即可进入骶管腔内,深约2cm。

第二骶后孔水平相当于蛛网膜下腔的终端，是骶裂孔穿刺深度的限制水平线，可以称做为"红色警戒线"，若超过此线有误入蛛网膜下腔的可能。自骶裂孔至蛛网膜下腔的距离平均为4.7cm,最短为1.9cm,所以特别对身材短小的病人作骶管穿刺，其深度要严格掌握和认真操作。

骶管内注入药物一部分被周围组织吸收入血进入血循环，绝大部分经壁管渗透浸润作用于腰骶段血管、神经和附近组织器官及皮肤下神经丛。

方案二侧隐窝加神经根出口

1、体位俯卧位，脐下垫薄枕

2、选点

（1）侧隐窝病变节段腰椎棘突间隙旁开0.6-0.8cm

（2）神经根出口病变节段腰椎棘突间隙旁开3.0-3.5cm

3、配方

鸡矢藤4ml维生素Bml

维生素B62ml利多卡因3ml

4、操作

（1）侧隐窝7号8cm针头垂直刺入，针尖先刺到骨面，一般为关节突背侧，针尖沿骨面向内滑动，紧贴骨缘出现落空。此时针尖已经穿过黄韧带进入到硬膜外腔隙，回抽无血、无液，推注针栓无阻力则标志穿刺成功。缓慢向内注入药液2ml，患者偶有下肢温热及串麻感。

（2）神经根出口7号8cm针头垂直刺入，深度6-7cm，针尖位于横突根部关节突的外侧。针尖在此深度反复提插寻找下肢的过电感，下肢出现异感后，针尖位于神经根附近，回抽无血，推注药液无阻力即可注入药液5-8ml。

术后患者下肢有麻木感，活动不灵活，需要卧床休息30分钟方可离开。

附：简易诊断

腰部正中疼痛伴随棘突的压痛——棘间棘上韧带损伤

腰正中疼痛伴随棘突两侧深压痛——关节突关节病变

腰背部广泛性疼痛——浅筋膜炎症与粘连

腰部两侧疼痛——腰三横突综合征

外上臀部疼痛——臀上皮神经、臀中肌损伤

臀部外侧疼痛——阔筋膜张肌病变

大腿内侧疼痛——上段腰椎二三病变刺激相应神经

大腿外侧麻疼——股外侧皮神经

小腿前外侧至脚踝部症状——腰椎四五病变刺激相应神经

小腿后侧至足底症状——腰五骶一病变刺激相应神经

大腿前侧麻疼症状——股神经受刺激单纯

大腿后侧疼麻——第二骶后孔周围病变刺激S2神经

大腿周围游走性症状——骶髂关节病变

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长按







































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