本文为作者原创翻译，未经授权禁止转载。

原文标题：Removalofwell-fixedfixedfemoralstems

原文作者：LaffosseJM

原文出处：OrthopTraumatolSurgRes.Feb;(1Suppl):S-87.

回顾：髋关节非松动股骨假体的取出方法（上）

非松动股骨假体的取出方法（下）

假体取出技术

通过髓腔取出骨水泥型假体

股骨干假体的取出：

要取出假体，首先必须切除髓腔开口处阻挡假体拔除的疤痕、骨水泥和突出的骨性组织，特别注意清除假体肩部的阻挡物，以减少大转子骨折的风险。将假体关节脱位，术中切忌使用暴力，以免导致股骨或大转子骨折。术中根据情况可以选择大转子延长入路，虽然可能出现一定的并发症，但是却可以减少发生骨折的风险。

对于翻修骨水泥假体来说，为了取出髓腔内的骨水泥，必须准备各种长柄骨刀（见图3A、B所示），骨刀远端有不同的形状，包括平头、弧形、带纵脊刀头等。

如果假体表面光滑，使用假体打拔器连接好股骨体颈部，用力回敲打拔器，假体通常能被拔出。当假体松动的时候，回敲也有可能将假体连同表面的骨水泥壳一起取出。如果假体表面有沟槽，取出可能会变得非常困难，可以尝试使用薄的弹性骨刀松解假体-骨水泥界面。术中最大的困难是移除骨水泥和骨水泥壳。在取出的过程中可能会发生各种并发症，包括：穿孔，骨折，骨水泥取出不完整，从而影响新假体的置入等。

取出骨水泥：

骨水泥取出时需要有条不紊地按照从近到远，从后向前的顺序进行。术中谨慎使用细长的骨水泥凿，刀锋尽量对着骨水泥，以免破坏周围的骨质。术中使用钢丝环扎捆绑股骨小转子以防发生骨折。而股骨远端偶尔会发生皮质穿孔。术中可以使用冲洗引流照明装置，手术医生可以直视下完成骨水泥的松解并且将其取出。

取出骨水泥时，先用带纵脊刀头的骨刀劈裂骨水泥鞘，然后用半月形的骨刀分离骨水泥-骨界面，再用长柄刮匙或者持物钳取出骨水泥块（见图7所示）。

图7将骨水泥从近端向远端有条不紊的逐步移出

如果骨水泥塞与股骨之间结合的非常紧密并且髓腔完全填充时，可以在骨水泥中央沿着股骨轴线钻孔（见图8所示），打通髓腔，然后用逐级增粗的钻头将骨水泥逐渐磨掉，或者将骨水泥打裂后再取出。在逐级增粗钻头的过程中，注意勿损伤骨皮质。如果骨水泥塞比较短（大约15-20mm长），可以使用8/9mm的钻头在骨水泥中央沿着股骨轴线钻孔。如果骨水泥塞≥30mm或者钻孔不在骨水泥的中央，那么很容易出现相应的并发症（如：皮质穿孔等）。

图8从骨水泥底座开始钻孔，以便可以伸入骨钩。或者术中可以使用配套的改锥

术中应当注意以下几点：

术中可以用与髓腔直径匹配的带中心孔的导向器沿着股骨进行钻孔；

术中可以使用超声设备对骨水泥加热，以使骨水泥瓦解，术中应当循序渐进的仔细操作。这种方法对于骨水泥塞较长的患者来说，免去了大转子截骨带来的风险，并且避免峡部发生骨折；

术中如果使用气动冲击扳手，或者使用高钻磨速，可以逐步将骨水泥松解；

术中可以配合使用骨水泥块取出系统，这样会起到省时省力的效果

骨水泥座钻孔后，将细长的可活动的扩髓导针插入股骨。如果感到股骨远端有骨性连接是好的征象，如果感到与软组织接触，则表明发生皮质穿孔了。

术中使用扩髓钻在导针的辅助下，可以灵活的进行扩髓。使用逆行拉钩将骨水泥底座拔出。因为骨水泥比骨头硬，残留的骨水泥块会导致偏心钻孔，增加穿孔或骨折的风险。术中透视可以了解铰刀在骨髓内的准确位置。术中将骨水泥底座放置在远处，以免阻挡新的假体的置入。然而，如果存在感染，那么不能保留骨水泥底座，需要移除。如果骨水泥尤其是骨水泥底座无法移除，那么就需要进行骨皮质开窗（见图9所示）。此时，以下的措施需要注意：

开窗的位置要合适，透视下，尽量使股骨远端的顶点和骨水泥底座重叠1-2cm；

开窗的长度一般为3-4cm，宽度要小于股骨周径的1/4；

开窗的长轴线应当与股骨的长轴线相重叠；

开窗时，使用2.7mm的钻头进行标记，保持周围圆钝；

开窗的股骨远端应当用钢丝进行环扎固定；

置入的新假体必须完全盖过开窗的位置

术中应该尽量避免开新窗，因为会增加骨折的风险。通常使用ETO入路，因为他可以完全显露术野，并且可以促进骨的愈合。此时不建议使用经大转子截骨术（除非患者存在转子间骨不连）。骨溶解会导致大转子的脆性增加。注意术中不要再截取新的骨瓣，因为会进一步破坏骨质，增加骨折的风险。

图9股骨开窗，并且股骨远端行钢丝环扎固定

通过髓腔取出非松动的非骨水泥型假体

术中需要将髋关节脱位，将假体肩部的疤痕软组织清除干净，以显露术野，便于骨刀插入髓腔。接着将细短宽的骨刀分别沿着假体-股界面的前方、后方和侧方插入（见图10所示）。术中注意使用骨刀的插入方向和力量，术中可以对股骨进行钢丝环扎捆绑以防发生骨折。

图10通过髓腔取出非骨水泥型假体。细长的骨刀用来破坏骨和假体的连接界面。

当松解到假体远端的时候，可以使用细长的骨刀。目的是将远端的假体-骨界面破坏，可以从各个方向置入克氏针进行撬拨，以松动假体。

术中假体取出的时间大约为30-45分钟，如果假体取出失败，那么就需要果断进行股骨截骨。

髓内假体取出失败后，改用扩大的入路取出假体

股骨截骨术：

需要重新确定股骨头的位置以避免损坏髋臼杯。术中切口向远端延伸，切开阔筋膜和股外侧肌。可以通过剥离臀大肌来显露股骨粗线。注意需要保留股骨的血供和保持臀中肌-大转子-股外侧肌的完整性。

按照术前计划采用2.7mm的钻头进行钻孔截骨。同时将远端进行钢丝环扎固定以免发生骨折。可以使用摆锯由股骨前外侧进行截骨。考虑到骨具有弹性，可以使用细长的骨刀进行剥离（见图11A和B所示）。

图11A为股骨截骨，截骨位置需要离远端3-4cm；B为股骨远端行钢丝环扎后，再取出股骨干假体。

如果这种方法失败了，需要重新检查股骨截骨是否足够长。如果有需要，可以延长截骨，但是至少需要保留峡部4cm。如果截骨太长，会破坏峡部的完整性，那么此时需要进行股骨截骨。第二个切口可以平行于第一个切口，位置尽量靠前，二者相距至少为15-20mm，从而可以减少骨折的风险。如果可以的话，也可以选用ETO入路。

大转子延长截骨术（ETO）（见图12）：

当通过直接的髓腔取出术或股骨截骨取出术均失败后，可以使用大转子延长截骨术。需要提前做好术前计划，切口按髋关节后外侧入路或外侧入路进行逐步延伸。钝性分离臀大肌、向下沿股骨轴线切开髂胫束，显露深面的臀中肌、股外侧肌；沿股外侧肌后缘切开,暴露股骨后外侧,在股骨粗线外侧纵向钻孔做出截骨标记，术中可以在股骨远端进行钢丝捆绑。剥离并抬起股外侧肌，使用摆锯进行截骨。术中还可以采用钻孔截骨术，在导钻的辅助下，穿过股外侧肌进行钻孔截骨。也可以采用克氏针穿过前侧的骨皮质从后侧截骨。

图12术中钻孔制备股骨骨瓣。A使用2.7mm的钻头钻孔标记需要截骨的位置；B为首先进行横行切开，然后进行后侧切开；C为钻孔标记从前侧切开的位置；D为使用骨刀轻轻撬起截开的骨瓣

对于股骨转子间分离的骨片，需要通过后侧的切口仔细取出。术中仔细操作，避免骨折，尤其是转子下的区域。术中采用双角牵开器暴露术野，采用经髓腔取出术，暴露股骨干假体并逐渐取出。如果股骨干和假体结合良好，可以使用摆锯将股骨和假体分离。这种方法操作比较困难，因为股骨干假体有凹槽，会对锯有一定的阻挡。如果股骨干假体不完整，那么需要使用细长的骨刀或者克氏针将股骨远端的假体部分切断。一旦完全显露股骨干假体，就将髋关节脱位，使用打拔器或槌子将假体取出。

如果分离的骨片太小而通过以上方法无法完全取出，则需要术中透视以确定位置。扩大的ETO入路对血供破坏较大，所以术中尽量避免对血供的破坏。比较好的方法是对骨皮质进行开窗，此时需要注意：开窗的位置应该与股骨干假体的顶端重叠1-2cm。此外，股骨干假体的远端部分可以使用稍微大一点的环钻取出。

如果股骨干假体固定良好，可以采用ETO入路并结合远端开窗。但是长的ETO入路却并不合适，因为会破坏峡部的完整性。

对于骨水泥型股骨干假体，完全暴露股骨干假体，骨水泥可以沿着股骨轴线完全移除，而且在钻孔去除骨水泥底座的时候，不会有穿透骨皮质的风险（见图13所示）。需要注意以下几点：

当取出股骨干假体后，分离的骨片比较容易移除。尤其是前侧的骨皮质可以通过后侧切口直接切除；

术中切开的骨瓣应当足够的长，以便可以完全取出骨水泥，但是峡部最少要保留4cm；

如果术中发现骨水泥底座较长，最好的方法是采用短的ETO入路并且在透视下于股骨远端开1-2个窗。术中也可以不开窗而将翻修的假体向远端延伸。在这种情况下，可以使用超声技术，避免股骨远端开窗。

图13穿孔截骨制备股骨骨瓣，取出骨水泥底座

初次取出假体时使用扩大的入路

初次取出假体使用大转子延长截骨术（ETO）

大转子延长截骨术的长度需要根据骨性和假体的标志来定位。使用该入路取出假体时不需要进行后侧松解和脱位，保留了后侧的软组织（尤其是髋部的外侧旋转肌群和臀大肌），从而减少了髋关节后脱位的风险。后侧截骨的位置比之前描述的偏前一点，其最重要的是在前侧截骨时，尤其是伴有非常明显的髋关节僵硬，关节外旋明显受限时，截骨后需要将分离的骨片移除。而以下的情况，初次取出假体时不适宜采用大转子延长截骨术。

股骨弯曲的情况：

假体置入时，需要重新定位截骨的位置。术前应该仔细规划，以便术中取出股骨干假体。最好是在取出假体后，置入假体前进行大转子延长截骨术。截骨有助于调整股骨近端，将股骨和假体紧密连接。

股骨干假体骨折：

骨折的位置可能出现在以下位置：

股骨颈

颈和干的交界处

近端非骨性连接的交界处，远端骨性连接的交界处。在这种情况下，如果没有合适的取出假体的装置。需要采用股骨截骨术或者ETO入路。对于非常长的股骨干假体的翻修，术中可以采用开窗结合长的ETO入路或者特殊的器械来取出假体。

其他的手术入路

经股骨的入路最早由Vives和Picault提出。与之前描述的前外侧的ETO入路相似。术中去除股骨粗线的骨皮质，以促进骨愈合。

Sarcophagus技术最早由Paumier和Dore等提出，是在股骨的外侧面开几个小窗以便进入髓腔（见图14所示），保留皮质的连续性。术中可以借助小窗逐步将假体移出。

图14由Dore发明的多个开窗入路，可以保持股骨外侧骨皮质的完整性。

并发症

穿孔

如果术中出现穿孔的情况，需要及时的处理，或者在取出股骨假体、骨水泥的时候使用钢丝环扎捆绑以免发生骨折。如果股骨骨质较薄弱，或者残留的骨水泥较多，可以根据骨缺损的位置适当的延长大转子入路。

骨折

当术中出现假体周围骨折时，可以选择延长大转子入路。如果骨折发生在假体以下的位置，没有损伤到峡部的话，可以延长入路至骨折的上方。否则，术中必须使用钢丝环扎捆绑固定术或锁定钢板系统对骨折进行稳定的复位和固定。

大转子骨折

如果在髋关节脱位或者延长入路的过程中，大转子发生了骨折，必须马上停止操作，以保持臀部肌肉-大转子-股外侧肌的连续性，以免发生骨折移位。骨折部位可以用2-3枚克氏针由大转子顶部穿向外侧皮质进行固定。

术中不建议使用钢板进行固定，因为钢板固定会破坏骨的血运，影响骨的愈合。相反，使用钢丝环扎对大转子进行捆绑，并且配合使用1-2枚螺钉进行固定，可以起到稳定固定且促进愈合的作用。术中需要时刻注意，保证内固定和骨有良好的接触，固定稳定。

对于每一个患者，术中进行内固定时一定要格外小心以确保骨质的完整和牢固固定。

假体取出失败

术中如果无法将假体的头部或其他假体组件在无菌的条件完整取出。这也可能是最坏的情况，因为取出时假体损坏，患者可能会相应地出现很多的并发症（例如感染或出血等）。

结论

非松动股骨假体的取出一直都具有挑战性，因此术中取出过程中，需要考虑到所有可能出现的情况。在制定翻修手术计划时，通过仔细分析影像学资料，了解术中可能遇到的各种困难，找到合适的方法才能将假体完全取出。

如果假体固定良好，没有出现松动，我们喜欢采用后方入路，因为该入路便于术中处理各种突发情况（如穿孔或骨折）。如果排除假体感染，那么可以通过髓腔将假体取出。

常规使用扩大延长的手术入路一直存在争议。术中需要对可能出现的最坏情况做好准备。尤其是术中需要进行扩大手术入路的时候，这时就需要相应的手术器械和内固定器械。而对于另外一些病例，从一开始就需要采用大转子延长截骨术。只要准备的充分，该入路出现的手术并发症的概率会降低。

总而言之，对于非松动股骨假体的取出，需要知道并熟悉以下三种技术：

通过髓腔取出非骨水泥型股骨假体技术

通过髓腔取出骨水泥以及骨水泥底座的技术

通过截取股骨瓣取出股骨假体的技术

推荐阅读：

BJJ：股骨远端骨折，髓内钉和钢板究竟哪个更好？

Injury：转子间骨折手术——骨科牵引床就一定优于手动牵引吗？

JOT：X线透视测量股骨颈前倾角的简单方法

JOT：尖顶距25mm并不适合股骨近端髓内钉！

觉得不错，请点赞！↓↓↓↓↓

赞赏

长按







































白癜风能彻底治愈吗
白癜风医院天津哪家好


转载请注明:http://www.gvccw.com//mjccwh/9054.html