作者：柴伟任鹏

病例摘要：

患者男性，66岁，因双髋关节疼痛伴跛行8年，加重4个月入院，入院查体：右下肢跛行步态，右下肢较对侧短缩12.5px，双下肢各肌群肌肉萎缩，双髋关节活动明显受限，双下肢各肌群肌力4级，“4”字试验阳性，Thomas征阳性，Trendelenburg征弱阳性。辅助检查：X线片示双侧髋关节发育不良、髋关节重度骨关节炎（图1）。

图1

诊断：双侧髋关节发育不良并髋关节骨性关节炎（CROWEⅠ型）

入院后完善检查及各项术前准备，行双侧人工全髋关节置换术，手术顺利，围手术期使用抗生素预防感染，使用抗凝药物预防深静脉血栓形成，术后康复锻炼，术后7天患者出院。

术后X线片见图2

图2

讨论：

发育性髋关节发育不良（developmentaldysplasiaofthehips，DDH）是导致成人期髋关节骨性关节炎的重要原因之一，成人期DDH通常使用CROWE分型，即根据X线片测量股骨头移位距离与股骨头及骨盆高度的比例将其分为四型：Ⅰ型：股骨头移位占股骨头高度不到50%，或骨盆高度不到10%；Ⅱ型：股骨头移位占股骨头高度的50%~75%，或骨盆高度的10%~15%；Ⅲ型：股骨头移位占股骨头高度的75%~%，或骨盆高度的15%~20%；Ⅳ型：股骨头移位超过股骨头高度的%，或骨盆高度的20%

发育性髋关节发育不良CROWEⅠ型患者髋关节通常无脱位或轻度脱位，其形成原因通常是未成年时髋关节发育不良或复位矫治后残存髋关节发育不良，因为髋臼对股骨头的覆盖不良，导致关节接触面积减小、关节面局部接触应力集中，逐渐出现负重区软骨退变及股骨头局灶性坏死、严重骨关节炎。患者出现症状较CROWEⅡ、Ⅲ、Ⅳ型晚，出现症状到严重骨关节炎表现的时间也较长。其早期出现症状时常感髋关节易于疲劳、髋关节酸胀、轻度疼痛，或有跛行步态，进而患髋关节疼痛逐渐加重，当病变进展至晚期时，患髋出现休息时疼痛，继发跛行加重，关节功能明显受限。

DDH患者髋关节周围组织随着机体的发育代偿而发生异常，通常是脱位越严重，其骨性及软组织发育异常越严重，CROWEⅠ型DDH其髋臼及股骨近端存在一定的解剖异常，如髋臼异常倾斜、前倾角增大或者出现髋臼后倾，髋臼外上方骨缺损、股骨颈干角增大、前倾角增大、股骨髓腔狭窄，左右径小于前后径等，但通常较轻。X线检查可发现头臼覆盖减少：如AE角、AHI减小；髋臼倾斜加大：如sharp角、髋臼角增大；存在半脱位时沈通线不连续。早期负重区软骨下骨硬化，并逐渐出现囊变、臼缘骨赘形成、关节间隙狭窄。晚期骨性关节炎时通常关节间隙明显狭窄甚至消失、髋臼缘大量骨赘增生、股骨头变形、硬化、囊变并向外侧移位、髋臼侧骨质硬化、囊变、髋臼外上方部分骨缺损。

在早期出现症状，关节间隙无明显狭窄时，可以嘱患者平时减轻患髋的负荷，应避免过于繁重的体力劳动和过于剧烈的活动。手术治疗可考虑从改变髋臼的方向和增加髋臼的覆盖面两方面进行，以防止或延缓向中晚期发展。当出现晚期关节炎表现，患者严重疼痛及功能障碍不能缓解时，就需要进行人工全髋关节置换术。术前需要对患者局部髋关节状况、下肢长度、以及全身状况进行评估。在X线片上评估髋臼的大小、深度、骨缺损的程度、股骨髓腔的大小、颈干角，并测量下肢不等长、偏距、正确的旋转中心等，必要时使用CT进一步检查，以帮助选择假体及指导手术。

假体选择：CROWEⅠ型DDH髋臼侧存在异常倾斜，但通常骨缺损不严重，使用普通的非骨水泥型髋臼可以获得满意的固定以及假体的宿主骨覆盖，骨水泥髋臼长期随访其松动、假体失败率较高，一般不使用。DDH患者股骨常存在前倾角异常增大、股骨髓腔狭窄，但是在1型患者中，一般允许使用常规的非骨水泥固定假体，我们通常选用直柄锥形股骨柄，通常可以获得良好的股骨侧固定，必要时可使用特制的先髋型假体或组配式假体。也可以选用骨水泥型股骨柄，其可以使股骨柄在髓腔内进行小范围的前倾角调整。

手术切口可选用后外侧切口或外侧切口，通常都能达到良好的显露。对于CROWEⅠ型DDH患者，因为其股骨头一般在真臼内，所以寻找真臼不困难，髋臼横韧带可以作为真臼最下方的标志，对于髋臼窝内有骨赘增生的患者，髋臼横韧带可能会被骨赘覆盖，需要将骨赘清理后才能发现髋臼横韧带、髋臼窝内脂肪，并依此判断髋臼下缘及髋臼底部。髋臼挫磨时，按照拟安放髋臼假体的方向，即外展35-45度、前倾15-20度进行挫磨，先使用小口径髋臼锉对髋臼进行加深，使旋转中心内移，并增加臼杯骨质覆盖，再依次增加髋臼锉直径进行磨锉，注意保证髋臼前、后壁及内壁的完整性，尤其是DDH患者前壁通常较薄，容易导致前壁的过度磨锉。一般来说髋臼覆盖超过70%以上即可，是否使用固定螺钉需要根据术中的压配稳定情况而定。对于股骨侧处理，CROWEⅠ型患者股骨侧发育异常相对较轻，根据术前X线片可以估计髓腔开口位置，一般在梨状窝略偏前侧，要保证开口位置足够偏外，以避免假体假体内翻放置或假体型号选择过小，是否需要进行远端扩髓根据假体设计而定，使用非骨水泥型股骨柄时髓腔锉方向应与股骨颈方向一致，这样可以保证选择最大的股骨柄型号，并保证牢固的压配固定，但是如果患者存在过大的股骨颈前倾角时，近端压配或锥形非骨水泥型假体通常不能做任何纠正。因为股骨髓腔的异常狭窄，股骨柄的型号选择通常较小，术前需进行模板测量，并准备好足够多的股骨柄型号供术中选择。

下肢长度的判断：通常CROWEⅠ型患者双下肢长度在术前差异不大，试模复位后可以将患肢与对侧肢体放置在相同外展、屈曲的位置上，触摸髌腱的位置来判断双下肢是否等长，也可以通过ranawat所使用方法，髋关节脱位前在髋臼下缘垂直放置克氏针，并在克氏针与股骨大转子相交处做标记，试模复位后保持与脱位前相同的肢体位置，再次放置克氏针，观察克氏针与大转子标记的相对关系是否符合术前模板测量的下肢长度差异值。

软组织稳定性：DDH患者髋关节周围软组织结构异常通常与其脱位程度相关，脱位越严重，其软组织结构异常越严重，CROWEⅠ型患者脱位较轻，其髋关节周围软组织虽有异常增厚，但挛缩较轻，一般不需要进行广泛松解，以免造成过度松弛及术后髋关节不稳定。试模复位后进行软组织紧张度试验，如SHUCK试验：术侧肢体伸直并由助手轴向牵引，判断试模股骨头在臼杯中的移位，移位在12.5px左右为合适。稳定试验：试模复位后，在屈、伸、内外旋等各角度活动髋关节，判断髋关节的稳定性，有无前后脱位。

切口闭合：增厚的后方关节囊一般都已切除掉，不进行缝合。切开的梨状肌及外旋肌群需要进行重建，在股骨大转子后方钻孔，并将其腱性部分进行缝合重建于骨质上，可以增加髋关节后方稳定性，减少术后髋关节后脱位的发生率。

专家点评：

专家介绍：

王岩，医院教授，博士生导师，主任医师，中国医师协会骨科医师分会会长。专科方向主要以人工关节置换、颈椎病、腰腿痛及脊柱畸形矫形的治疗为重点，积累了大量临床经验并有系列自主创新。

点评：

本例患者病史明确，双侧髋关节疼痛并明显功能障碍，X线片显示双侧髋关节CE角减小，髋臼变浅、倾斜增大，左侧髋关节沈通线不连续，髋关节间隙明显狭窄、软骨下骨硬化，臼缘及臼底部骨赘形成，股骨头外移，考虑诊断双侧髋关节发育不良并髋关节骨性关节炎（CROWEⅠ型）明确，存在双侧人工全髋关节置换术指征。术后X线片，可以看到髋臼旋转中心得到了正确的重建，左侧略上移但是没有外移。双下肢长度、股骨偏距均得到了重建，髋臼及股骨假体位置、角度满意，与周围骨质压配良好。这为患者将来获得良好的髋关节功能提供了保证。

发育性髋关节发育不良既往被称为先天性髋关节发育不良、先天性髋关节脱位等，年美国骨科学会(AAOS)和北美小儿骨科学会(POSNA)统一称之为发育性髋关节发育不良，包括髋关节发育不良、髋关节半脱位及髋关节脱位。是导致我国髋关节骨关节炎发病的重要因素之一，因为其特殊的病理过程、异常的解剖形态，一直是人工髋关节置换术的难点。CROWEⅠ型DDH合并髋关节骨关节炎通常病变较轻，髋臼侧骨缺损不严重，可以在其真臼位置进行重建安放髋臼假体，髋臼的加深内移能够增加髋臼假体的宿主骨覆盖，还能减小重力臂，增加外展肌效率，并且能使作用在髋关节面的合力减小，减少关节面的应力及界面磨损，在手术中，需要将髋臼下方的骨赘进行清除，充分显露髋臼底部，才能避免磨锉不够深、旋转中心外移的发生。另外我们要尽量寻找到髋臼下缘的髋臼横韧带，依此为拟安放髋臼假体的下缘进行磨锉，从而避免髋关节旋转中心的上移，轻度的旋转中心上移可以增加髋臼假体的宿主骨覆盖，在其不伴外移的情况下是允许的，但是过度的旋转中心的上移常伴有外展肌长度的短缩，这样可减弱外展肌的力量，导致术后外展肌无力、跛行、髋关节不稳定等。髋臼假体的初期稳定与其全部宿主骨覆盖无关，在前后壁及内上壁完整的情况下，覆盖达70%即可达到牢固的压配固定，足以保证后期的骨长入。不能为了追求髋臼假体的骨质覆盖而加大髋臼外展角。股骨的前倾角异常增大时，需要对髋臼的前倾角适当减小，以保证合适的联合前倾角，避免髋关节前方不稳定。必要时使用S-rom组配式假体，能够在保证股骨假体远近端压配的情况下自由调整前倾角。对于较简单的CROWEⅠ型DDH，广大骨科主治医师需要掌握其发病原因、诊断分型、X线评估、手术技巧及术中可能存在的特殊处理，以对进一步学习处理CROWEⅡ、Ⅲ、Ⅳ型DDH打下良好的基础。

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长按







































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