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足球无疑是地球上最受欢迎的运动。但无论是业余如你，或是专业如梅西，它仍然会导致很多创伤，尤其是踝关节。说这是对踝关节最为苛刻的运动之一也不为过。

足球运动对踝关节的不友好主要体现在急性或慢性创伤性病变，轻的如踝关节扭伤，重的如踝关节骨折、踝关节炎。以及最有意思的“足球踝”。

一什么是“足球踝”?

“足球踝”也会被称为“前踝撞击”，前踝撞击综合征是慢性踝关节疼痛的常见原因，其在运动员中更为常见。

Morris在年第一个描述了这种情况，并将其命名为“运动员踝”。之后，在年，McMurray将它改名为“足球运动员踝”。从那时开始，研究者们描述了许多的类似病例，经典的病例多与足球运动员相关。前踝撞击在很多从事其他运动的运动员以及非运动员中也有发现。患者由于前踝增生的软组织或者骨赘导致活动痛性受限。

二临床特征

踝关节撞击通常是通过临床诊断的。典型的患者是年轻的运动员，特别是足球运动员以及芭蕾舞演员，表现为活动相关的慢性前踝疼痛。这种疼痛通常模糊不清，在运动的时候加重，但是也可能发生在日常活动中。

疼痛经常伴随着肿胀以及背伸受限，通过体检可以明确症状（图12.1）。前方可触及压痛点，在轻度跖屈时，可能触及胫骨前方以及距骨背侧的骨赘。明确压痛点的位置对于撞击的鉴别诊断非常重要。在胫前肌以及趾长伸肌覆盖的前中区域，由于肌腱以及神经血管结构的存在，触诊将会比较困难。而踝关节的前内以及前外侧软组织较少，触诊相对比较容易。

图12.1一名25岁的足球运动员的体位像，与右侧相比，他的左踝出现明显的背伸受限。

如果压痛出现在前内侧，那么撞击主要在前内侧。如果压痛偏前外，则撞击也是偏前外的。外侧的撞击常常可以在前外凹处触及压痛。被动背伸可以引起疼痛，但是这个检查常常出现阴性结果。

Molly等描述了一种对于诊断滑膜（软组织）撞击很有用的诊断方法。首先，检查者适度背伸患者踝关节，接着用拇指挤压踝关节外侧间隙同时被动背伸踝关节，如果踝关节滑膜有增生，则会被检查者的拇指迫入关节内，从而在极度背伸位引起胫骨远端与距骨颈的撞击。如果第二个动作使疼痛加重，则认为检査为阳性。在一项73例患者的研究中，这项检查的敏感性为94.8％，特异性为88％。

三影像学检查

标准的踝关节X线片，包括正位和侧位片，对于诊断以及评估骨性撞击是唯一必需的影像学检查；对于骨赘情况的了解，与手术的预后相关，所以是术前计划的重要部分。这些影像学检查最好能够描述骨赘的位置以及大小，并给出关于胫距关节间隙以及是否存在关节退行性变的信息。

在影像学上，骨性撞击的表现各异，经常与症状持续的时间相关。在早期，可以观察到胫骨远端的前表面出现骨膜粗糙。接着，可以观察到胫骨前表面出现向前伸展的骨桥以及距骨颈向后延伸的类似的骨桥（图12.2）。

图12.2踝关节负重侧位像，显示前方骨性撞击。

由于胫前切迹的存在，在侧位片上观察前内侧骨赘比较困难。胫骨远端前外边界的突出也会导致前内侧骨赘难以观察。同样，由于距骨颈以及距骨体外侧的突出，距骨前内侧骨赘也难以观察。在这种情况下，Tol等描述的一种斜位片就相当有用了（图12.1）。使用这种前内撞击专用的斜位片联合标准侧位片，可以增加诊断的敏感性（对于胫骨骨赘为40％～85％，对于距骨骨赘为32％～73％），但是降低了特异性（对于胫骨骨赘为70％～45％，对于距骨骨赘为82％～68％）。

对于软组织撞击而言，X线片上没有特异性表现，但是可以除外并发的骨质异常，例如骨折，距骨骨软骨损伤或者相关的胫骨前方骨赘。对于软组织撞击，还需要进行其他影像学检查。

MRI对于诊断软组织撞击的价值，仍然存在争议。在不同的研究中，MRI对于软组织撞击的敏感性为39％～％，特异性为50％～％。MRI仅在关节出现积液的时候才准确。在外侧软组织撞击患者中，MRI可以发现前外侧凹的填充，在T1和T2像上，都可以看见前外凹处原有的正常脂肪信号被瘢痕或者水肿组织的强信号代替（图12.3）。

图12.3MRI的T2相，显示前方骨性撞击，周围是水肿、关节积液以及滑膜炎。

MRI关节造影是前外侧撞击非常理想的检査方法。其敏感性为96％，特异性％，在出现前外撞击临床症状的患者中，准确性为％。一个非常特异但是不敏感的影像学表现是在前外侧软组织和腓骨前表面之间缺乏正常的液体填充的间隙。

如果有粘连以及瘢痕组织，则可能阻止液体进入这个间隙。当然，这些影像学表现必须和临床相结合，因为在无症状的患者中，也可能出现这些伴或不伴滑膜炎的不正常的软组织瘢痕。关节造影后，对于韧带联合体撞击的诊断更加精确。在韧带联合体撞击中，经常可以观察到前下胫距韧带部位的纤维化以及滑膜炎。在前内撞击的患者中，MRI关节造影可以发现内侧半月形损伤、关节囊异常、胫距韧带前方的滑膜软组织增厚以及任何相关的骨性异常。对于骨性撞击MRI关节造影并不是必要的，因为传统的X线片就足够了。MRI造影也可以用来观察软骨的损伤、游离体、关节囊增厚以及前方关节凹的滑膜炎。

近来研究显示，超声对于观测前外侧软组织撞击患者的前外凹滑膜损伤而言是一种有用的诊断方法。在McCarthy等的一项研究中，在所有8例前外撞击的患者中，滑膜肿块％被观察到。在对照组中，观察到2例（22％）。超声检查也可用于观察相关的韧带损伤，以及鉴别撞击来自骨性或者软组织。与MRI检查不同，超声检查不依赖于关节积液。

四治疗

一般以非手术治疗开始，包括康复活动训练，关节内注射以及短期的非甾体抗炎药物的使用，在某些患者中，可以永久性地减轻症状。注射对于软组织撞击比较有效，因为激素可以减轻滑膜以及关节囊的炎症。足跟的小幅度提高，通常是1cm或更少，可以减少踝关节前方的负荷，在软组织或者骨性撞击的患者中均可减轻症状。但是，一旦不再提高足跟，疼痛很快复发。另外，提高足跟可能加重其他关节负荷，并可能很难耐受。

在非手术治疗无效的时候，可以考虑手术治疗。根据患者的治疗目标不同，手术方式不同。康复的目标各异，在每个具体的患者身上，医生必须仔细权衡风险和受益。切除关节内的骨赘和异常软组织已经被证明预后良好。切除术可以是经典的切开术式或者最近广泛使用的关节镜下手术。

切开术式是Mcmurray在年首先描述的。他报道了3例职业足球运动员，在进行切开手术切除前方骨赘后，都重返运动场。在那之后，研究者们报道了更多的切开病例，预后都很好。最近，微创的关节镜手术备受推崇。研究表明，它的效果更好。如果骨赘太大，或者游离体卡住了，经常需要进行一个小型的关节切开术。

五手术技术

1．麻醉可以是全身麻醉、脊髓麻醉或者硬膜外麻醉，可以合用或者不用下肢的神经阻滞以减轻术后的疼痛。

2．患者仰卧位，在同侧髖关节下面垫起，使得踝关节处于旋转中立位。

3．可以使用一个踝关节牵引装置来拉开踝关节间隙。牵引的程度取决于骨赘的位置，应该便于术者处理骨赘。过度的牵引会使前关节囊过紧，从而给术者辨别以及处理骨赘造成困难。

4．对于骨性以及软组织撞击，都需要建立标准的前内以及前外切口。在某些情况下，额外的切口，如外踝或者内踝尖前方切口也是必要的。

5．使用2.7mm，30°的关节镜。在检查过关节的其他部位后，把注意力转向关节的前表面。

6．使用2.9或3.5mm磨钻处理前方骨赘。在踝关节轻度甚至完全背伸位时，骨赘很容易被发现。这个位置另外的优点是距骨的负重软骨面不显露，从而避免了医源性损伤。必须特别注意踝关节前部的轮廓，避免去除过多的骨质。

7．为了去除软组织（瘢痕组织、增生的滑膜以及下胫腓前韧带的远端产生撞击的部分），可以使用直径2.9mm的刨削刀，如果软组织特别坚韧，可以使用3.5mm的刨削刀以加快切除速度（图12.4）

图12.4A.关节镜下图像，显示前内软组织撞击，关节囊增厚。

图12.4B.关节镜下图像，显示前方软组织撞击，滑膜炎。

8．当胫距关节内，特别是前外和前内凹的引起撞击的软组织被完全切除，软组织切除步骤结束。所有的骨性增生应该切除，直至胫骨以及距骨的轮廓被重建。将踝关节置于背伸位，以确定前方没有可能引起撞击的组织残留（图12.5）。

图12.5A.关节镜下图像，显示胫骨前方骨性撞击。

图12.5B.关节镜下图像，显示骨赘切除后，在背伸位，踝关节无撞击。

9．处理完关节内其他异常状况后，需要进行仔细的冲洗，以确保没有残留物。最后撤出关节镜，关闭切口。

术后，使用一个加压绷带或者夹板进行固定。术后的处理与是否同时处理了踝关节的其他问题相关。如果本次手术仅仅处理前踝撞击，笔者主张制动1周。1周后可以进行积极的轻柔活动。伤口愈合后，进行更加积极的活动以及负重。6周内不能进行体育运动。

五结论

前踝撞击继发于内翻损伤、慢性不稳定以及过度使用，常引起运动员的踝关节疼痛。非手术治疗，包括休息、理疗以及注射治疗，可以减轻症状。在大部分患者中，关节镜下清理对于软组织撞击以及骨性撞击均有良好的疗效。特别是对于运动员，这种治疗为他们提供了恢复伤前竞技水平的可能性。但是，如果已经出现退行性改变，则疗效不理想。

投稿邮箱：gujinzw

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