前言

本期骨医小灶大医院骨科的孙长鲛医师。

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常用骨盆截骨术

一、Salter髂骨截骨:手术方法

二、髋臼成形术（Pemberton）:手术技术

三、游离髋臼截骨（Steel三处截骨）：手术技术

常用骨盆截骨术

常用骨盆截骨包括髂骨截骨（Salter）,髋臼成形术（Pemberton），游离髋臼截骨（Steel三处截骨），为纠正年长儿童的股骨头和髋臼异常，可联合上诉骨盆截骨中的一种及股骨截骨来治疗。

一、Salter髂骨截骨

Salter推荐他的截骨术适用于18个月至6岁儿童的先天性髋脱位的初期治疗、头臼大致相称、髋臼发育不良以前外缘为主的患儿。Salter髂骨截骨改变了髋臼方向，使股骨头的前侧部分和上方均被髋臼覆盖。

获得手术成功的必要前提：

1.必须使股骨头位于相对于髋臼的水平，这需要术前牵引或一期股骨短缩。

2.必须松解挛缩的髂腰肌、内收肌,这既适用于脱位，也适用于半脱位。髋脱位时需要同时切开复位，而半脱位通常不需要切开复位。

3.必须使股骨头中心性和完全性复位，即股骨头进入真性髋臼的底部，往往需要切开复位，切除髋臼内任何软组织，但不包括盂唇。

4.髋关节必须匹配。

5.髋关节活动特别是外展、内旋和屈曲活动必须在正常范围。

手术方法

图1

图2

图3

二、髋臼成形术（Pemberton）

Pemberton于年首先应用髋臼周围截骨术治疗发育性髋关节脱位。目前该术式的应用比较成熟，适用于18个月至髋臼“Y”形软骨仍柔软可作为铰链DDH患儿，且AI45。，尤其是髋臼大、股骨头小的患者。该术式是从髂前下棘稍上方向后下方将全层髂骨截断，截骨止于“Y”形软骨，并以此为铰链向前外侧旋转髋臼顶壁，以降低髋臼顶壁的倾斜度，矫形角度可达50°甚至更高，增加髋臼对股骨头的包容。对头臼严重不匹配者采用Pembenon术式则效果差。

手术技术

图4

三、游离髋臼截骨（Steel三处截骨）

Pemberton于年首先应用髋臼周围截骨术治疗发育性髋关节脱位。目前该术式的应用比较成熟，适用于18个月至髋臼“Y”形软骨仍柔软可作为铰链DDH患儿，且AI45。，尤其是髋臼大、股骨头小的患者。该术式是从髂前下棘稍上方向后下方将全层髂骨截断，截骨止于“Y”形软骨，并以此为铰链向前外侧旋转髋臼顶壁，以降低髋臼顶壁的倾斜度，矫形角度可达50°甚至更高，增加髋臼对股骨头的包容。对头臼严重不匹配者采用Pembenon术式则效果差。

手术技术

在髂前上棘切断缝匠肌和腹股沟韧带外侧止点，把它们内翻。

经骨膜下将髂肌和腰大肌从骨盆内表面剥离，这能保护股神经束。

离断髂腰肌起点的腱性部分，显露耻骨结节。从耻骨上支骨膜下剥离耻骨肌，显露耻骨上支至耻骨结节内侧1cm。

用1把弯止血钳贴近骨质处，从耻骨上支进入闭孔，穿过闭孔膜，止血钳的尖端就从耻骨支下缘穿出。如果骨质很厚，再用1把止血钳从耻骨上支下缘向上穿入，并且与第1把止血钳相连接。

用骨刀指向后内侧并与垂直方向呈15°截断耻骨支。

用止血钳保护好闭孔动脉、静脉和神经。采用Salter骨盆截骨术用线锯截断髂骨。截骨术完成后，从骨盆内侧壁松解骨膜和筋膜，使髋臼侧截骨端游离。

如果股骨头脱位或是半脱位，同时打开关节囊，清除阻碍复位的软组织，把股骨头尽可能地复位回Y形软骨的中心部分，然后关闭关节囊。

用巾钳持住髂前下棘，旋转髋臼侧截骨端以达到预想的位置，通常向前方和侧方，直到股骨头被覆盖。在年长儿童中，可用板状撑开器将截骨处撑开，因为他们骶髂关节相对稳定并且不容易发生半脱位。

当髋臼旋转到正确的位置后，把从髂骨上缘截取的骨质植入截骨处，加固髋臼。

用2根克氏针穿过髂骨内壁交叉固定植骨块。

允许耻骨肌和髂腰肌复位。

将缝匠肌和腹股沟韧带的外侧部分缝合回髂前上棘，逐层关闭切口。

图5

品菜师点评

近年来，虽然随着医疗诊断技术的不断提高，发现DDH患儿的年龄也日益提前，但与医学发达国家在DDH诊治上仍有较大差距，目前我国新生儿、婴儿的DDH筛查主要集中在少数经济发达地区．而边远地区的DDH患儿被诊断时年龄往往已经较大，失去了治疗的最佳时机。在积极进行筛查过程中我们也要注意避免过度干预。有统计资料表明，在出生前3d超声图像表现出的髋关节发育异常中．有90％在随后的2-4周中自行发育正常。DDH的诊断直接决定着治疗与否．过于积极的干预可能造成医疗资源的浪费，过于保守则可能导致治疗时机的丧失和预后变差。所以，对DDH的定义或诊断应该是动态的。

对于无法进行非手术治疗的患儿，需要进行手术干预。DDH手术治疗的基本原则目是在尽可能少地影响股骨头臼血液供应情况下，复位股骨头同时增加髋臼对股骨头的覆盖以维持髋关节的稳定，骨盆及股骨截骨以矫正髋臼及股骨近端的畸形。矫正髋臼畸形的术式又分为两方面：一方面是重建矫形手术，以恢复髋臼对股骨头覆盖为目的，分为改变髋臼方向，如Salter、三联(Triple)、Ganz等截骨术；改变髋臼形态，如Pemberton截骨术、Dega截骨术：另一方面是姑息性手术，通过建立股骨头的骨性支撑来获得长期稳定。包括Chiari、Staheli等截骨术式。

在早期未得到良好治疗的DDH患儿，可留至成年人行髋关节置换术，但疗效不如早期发现治疗明显。对于髋关节发育不良的患儿，早期发现、早期诊断、早期治疗是准则。能够通过保守治疗成功的患儿预后与健康儿童无异．保守治疗失败者则需行手术治疗，年龄越小，手术效果越佳。DDH的患儿个体差异比较大．各种骨盆截骨术式的选择取决于髋臼发育情况，患儿年龄，以及外科医生的个人经验，没有一种术式适合于所有患儿，但选择手术方式的标准都是在尽可能减少影响股骨头臼血液供应情况下充分考虑具体的股骨头和髋臼情况，尽可能增大股骨头与髋臼的有效接触面积，同时也要考虑到患儿在未来可能需要进行人工关节置换，在可能的情况下为以后的关节置换手术创造条件。

品菜师介绍这位品菜师可是关节重建和手外科的能人哟，教授，毕业于北大医学部的骨科博士，曾公派英国留学，牛津大学临床1年宝贵经验，第一作者和通讯作者身份在国内核心期刊发表论文30余篇，国外SCI九篇。中华医学会手外科分会全国青年委员会副主任委员、中华医学会显微外科分会再植与再造学组委员等诸多学术任职...要问我们这位神秘品菜师是谁？他医院骨科副主任潘勇卫教授啦，潘教授的擅长领域是关节重建、手部损伤疾病及肢体创伤的诊治，很荣幸请到他为我们点评本期小灶。

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